PPG - Medicina (Nefrologia)
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- ItemAcesso aberto (Open Access)Aplicação de modelo de predição de prognóstico em nefropatia por IgA na população brasileira(Universidade Federal de São Paulo, 2024-11-14) Luciano, Eduardo de Paiva [UNIFESP]; Mastroianni Kirsztajn, Gianna [UNIFESP]; http://lattes.cnpq.br/5744106277657588; http://lattes.cnpq.br/9882461831833981INTRODUÇÃO: A nefropatia por IgA (NIgA) é o padrão histopatológico mais comum de doença glomerular primária em todo o mundo e continua sendo uma das principais causas de doença renal crônica (DRC) e insuficiência renal. Um desafio significativo no acompanhamento da NIgA é o risco extremamente heterogêneo de declínio progressivo da função renal, observando-se risco de evolução para DRC em estágio terminal em 10 anos que varia entre 5% e 60%. Embora se recomendasse a estratificação de risco de pacientes com NIgA, para decidir sobre a realização ou não de tratamento imunossupressor, não existia uma ferramenta para prever com precisão a progressão da doença renal. Na tentativa de maximizar acertos na previsão da evolução em longo prazo de pacientes com NIgA, foi criada e validada uma calculadora internacional de risco específica para NIgA (International IgAN Prediction Tool at biopsy). O objetivo principal deste estudo foi aplicar a equação de risco que define prognóstico renal em pacientes com NIgA, determinando um ponto de corte no resultado de risco para a nossa população, que se associe com maior risco para desfechos renais. MATERIAL E MÉTODOS: Trata-se de um estudo observacional, retrospectivo e unicêntrico. Foram incluídos 131 pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, com diagnóstico de NIgA, confirmado por biópsia renal, com acompanhamento regular no ambulatório de glomerulonefrites da UNIFESP/EPM entre os anos de 2005 e 2015 com um mínimo de 5 anos de seguimento. A calculadora internacional de risco global para progressão de DRC foi aplicada para cada paciente. O desfecho primário de interesse utilizado foi o mesmo do estudo original de validação da calculadora e correspondia a um desfecho composto que chamamos de DRC terminal (taxa de filtração glomerular estimada, TFGe < 15 ml/min ou terapia renal substitutiva ou transplante renal) e/ou a diminuição de 50% na TFGe no período de até 60 meses após a biópsia renal. RESULTADOS: Dos 131 pacientes incluídos, 57,3% eram do sexo masculino e tinham idade média de 46,5 anos e tempo de acompanhamento de 133,6 meses; 61,8% eram da raça branca; a TFGe média na época da biópsia foi de 64,94 ± 21,30 em ml/min/1,73 m2 e a proteinúria de 2,53 ± 1,84 g/dia. O fator antinúcleo esteve reagente em 9,9% dos pacientes no momento da biópsia com negativação posteriormente. Os desfechos estudados ocorreram em 39 paciente correspondendo a 29,8%; quanto maior o risco detectado com o uso da calculadora, maior foi a prevalência dos desfechos. Foi possível determinar um ponto de corte de 22,78% como o mais sensível e específico para diferenciar baixo/moderado risco de alto/altíssimo risco para os desfechos renais. A redução > 50% na TFGe, TFGe < 15 ml/min, e redução > 50% na TFGe e/ou TFGe < 15 ml/min mostraram-se relacionadas de forma estatisticamente significante com: “maiores escores” de MEST T e presença de crescentes (MEST C) na época da biópsia renal, detecção de FAN reagente no momento da biópsia renal, maiores níveis de proteinúria na época da biópsia renal e atual. O risco de evoluir para diminuição de 50% na TFGe foi de 49,2 vezes quando o resultado da calculadora foi maior que 27,78% (odds ratio, OR=49,2 com IC95%(OR)= [15,9;152,6]). A sobrevida global estimada foi de 100%, 98,8% e 84,8% em 5,10 e 15 anos respectivamente, sendo maior em pacientes com hematúria menor que 100.000/ml (p = 0,036). A sobrevida livre de piora de função renal foi maior entre os indivíduos com proteinúria < 1g/dia (p = 0,001) e a sobrevida livre de diálise foi maior entre os indivíduos com TFGe > 60 ml/min (p = 0,028). CONCLUSÃO: Demonstrou-se a aplicabilidade da avaliação de risco em NIgA pela calculadora internacional na população brasileira, sem interferência da raça e com determinação de um ponto de corte robusto, que diferenciou pacientes de baixo risco de progressão daqueles de alto risco de progressão para DRC em estágio final. É possível que tais aspectos mereçam maior atenção na tomada de decisão ao propor-se uma terapêutica imunossupressora mais agressiva.
- ItemAcesso aberto (Open Access)Espectro das doenças glomerulares nos pacientes com diabetes submetidos a biópsia renal, em hospital terciário em São Paulo - Brasil(Universidade Federal de São Paulo, 2024-11-12) Eid, Lucas Pereira Abrão [UNIFESP]; Mastroianni Kirsztajn, Gianna [UNIFESP]; http://lattes.cnpq.br/5744106277657588; http://lattes.cnpq.br/2489567014765754Introdução: A doença renal do diabetes (DRD) é a principal causa de doença renal crônica (DRC) no mundo e tem achados histológicos típicos, a chamada nefropatia diabética (ND). A maioria dos pacientes com diabetes mellitus (DM) não é submetida à biópsia renal (Bx). Em caso de DM, a Bx é comumente usada quando há suspeita de outro diagnóstico que não a DRD (por exemplo, glomerulonefrite primária). Bx em pacientes com DRD estabelecida para investigar outra patologia glomerular é um tema que carece de estudos. Objetivos: O objetivo primário é descrever as frequências relativas de outras patologias glomerulares encontradas em Bx realizadas em pacientes com DM em serviço de nefrologia terciário em São Paulo - Brasil, nos anos de 2004 a 2022. Os objetivos secundários são definir quais as principais indicações de realização da Bx nos pacientes incluídos, além de buscar associações e/ou efeitos dos achados clínico-laboratoriais em cada situação. Métodos: Estudo descritivo, em que foram analisados os prontuários dos pacientes incluídos - adultos com DRC e DM bem estabelecida, submetidos a Bx. Foram descritas as frequências relativas e as indicações de Bx. Resultados: Avaliou-se uma amostra de conveniência de 53 pacientes. A ND isolada estava presente em quase metade (24) dos pacientes. A ND foi seguida por: doença de lesões mínimas/GESF (11,3%) e membranosa primária (7,5%). Os pacientes com glomerulopatias primárias não DM apresentaram maiores níveis de proteinúria de 24h (p=0,004) e menor tempo de DM (p=0,010), comparados a ND ou ND/outra glomerulopatia simultaneamente. Comparando os grupos em função dos demais exames laboratoriais/dados clínicos, não foi possível confirmar nenhuma outra relação significante. Discussão: O grupo histopatológico mais frequente foi a ND (45,3%), seguido por glomerulopatias não DM (37,7%) e ND associada a outra glomerulopatia (17,0%). A indicação mais frequente de Bx foi progressão rápida de DRC aliada a proteinúria nefrótica (54,7%). Nossos achados sugerem que, em situações em que se suspeita de evolução atípica da DRC em paciente com DM, a Bx deve ser realizada, considerando a frequência de outras glomerulopatias (não ND) encontradas.
- ItemAcesso aberto (Open Access)Análise de diferentes pontos de corte de carga viral para suspender o tratamento do citomegalovírus em receptores de transplante renal sob estratégia preemptiva(Universidade Federal de São Paulo, 2024-10-13) Miehrig, Arthur Heinz [UNIFESP]; Lucio, Roberto Requião Moura [UNIFESP]; http://lattes.cnpq.br/9161729200802261; http://lattes.cnpq.br/3474011302931604Objetivo: Avaliar dois diferentes pontos de corte de carga viral (CV) para suspender a medicação antiviral durante o tratamento da infecção pelo citomegalovírus (CMV) em receptores de transplante de rim (RTR) sob estratégia preemptiva. Métodos: estudo de coorte retrospectiva, incluindo RTR CMV IgG+, transplantados entre março/2018 a julho/2020 no Hospital do Rim, que receberam indução timoglobulina, e manutenção com tacrolimo, micofenolato e prednisona. A estratégia preemptiva foi utilizada para redução de riscos, com monitoramento semanal de CV por PCR e tratamento com ganciclovir EV se CV>5.000 UI/ml, ou se CMV doença. Até agosto/2019, o antiviral era interrompido com a supressão completa da CV (grupo 1, n=664) e após essa data o ponto de corte para suspensão foi modificado para < 200 UI/ml (grupo 2, n=384). Desfecho primário: recidiva de CMV, definida como necessidade de retratamento. Desfechos secundários: taxa de infecção e doença pelo CMV e função renal ao final de um ano (TFGe, CKD-EPI). As variáveis associadas com as chances de recidiva foram avaliadas por regressão de Cox. A TFGe foi avaliada ao longo do tempo por estimativas de equação generalizada e ajustadas por Bonferroni. Resultados: Na comparação entre os grupos, os pacientes no grupo 1 eram com mais frequência brancos (55,7 vs. 41,9%, p<0,001) e portadores do vírus C (4,1 vs. 1,85%, p=0,048) e com menos frequência do vírus B (0.6 vs. 2,3%, p=0,01); os doadores eram mais jovens (52 vs. 54 anos, p=0,003), com menos frequência eram doadores falecidos (90,2 vs. 94,3%, p=0,02), de morte cerebrovascular (68,1 vs. 71,3%, p=0,01) e com histórico de hipertensão (40,7 vs. 50,8%, p=0,001). Não houve diferenças nas outras variáveis. As taxas de infecção assintomática foram semelhantes (30,1 vs. 31,3%, p=0,70), mas houve uma tendência de menos doença pelo CMV no grupo 2 (20,3 vs. 15,6%, p=0,06), e uma redução significativa do tempo de tratamento de 27 para 23 dias, p<0,001. A frequência de recidivas foi semelhante (12,2 vs. 10,8%, p=0,24), não havendo diferença nos espectros de infecção e doença (p=0,34). A TFGe ao longo do primeiro ano foi em média 3,84 (IC95%=1,38 a 6,29) ml/min maior no grupo 1 (p=0,002), alcançando 52,6 e 48,9 ml/min no grupo 1 e 2, respectivamente. Entre os 515 pacientes que necessitaram de tratamento de um primeiro evento relacionado ao CMV (infecção ou doença), 119 apresentaram critério para um segundo tratamento, com uma frequência de recidiva de 23,1% (11,3% do total). As variáveis associadas com a probabilidade de recidiva foram: idade do doador (HR=1,024; IC95%= 1,008-1,041) e o tempo de ocorrência do primeiro evento relacionado ao CMV (HR= 0.968; IC95%= 0,956-0,979; p<0,001). Conclusão: a redução da CV do CMV para a interrupção do tratamento antiviral na estratégia preemptiva não aumentou o risco de recidiva, mas houve redução significativa no tempo de tratamento, sem impactos nos espectros da infecção.
- ItemAcesso aberto (Open Access)Osteodistrofia renal em pacientes pediátricos com doença renal crônica. Uma revisão sistemática e metanálise(Universidade Federal de São Paulo, 2024-05-25) Bedram, Leonardo Gonçalves [UNIFESP]; Carvalho, Aluizio Barbosa de [UNIFESP]; http://lattes.cnpq.br/7909431111187945; http://lattes.cnpq.br/1161575920169634A doença renal crônica (DRC) acarreta graves co-morbidades, entre elas o distúrbio mineral e ósseo da DRC (DMO-DRC). As alterações ósseas do DMO-DRC, diagnosticadas pela biópsia óssea, seguidas pela histomorfometria, são denominadas de osteodistrofia renal (ODR). Na criança, a ODR acarreta principalmente deformidades ósseas e déficit estatural. No entanto, a biópsia óssea é pouco utilizada na população pediátrica, o que dificulta o conhecimento do perfil da ODR na criança. Para aprimorar esse conhecimento é necessária uma análise mais profunda e robusta dos dados disponíveis na literatura. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sistemática e metanálise de artigos que incluem pacientes pediátricos com DRC, submetidos à biópsia óssea, seguida de histomorfometria. As estimativas dos parâmetros histomorfométricos e laboratoriais dos artigos incluídos no estudo foram combinadas via metanálise, assim como a comparação desses parâmetros entre subgrupos. Foram analisados 5082 resumos até 2023, e um total de 28 artigos elegíveis foi incluído. Os anos de publicação variaram de 1975 a 2020, e o estudo incluiu 980 biópsias ósseas de 1015 pacientes em tratamento conservador, diálise ou transplante. Houve grande variabilidade das estimativas combinadas globais dos parâmetros histomorfométricos, com relação à denominação, abreviatura e unidades de referência. Do total de artigos, 36% não reportaram os parâmetros dinâmicos da histomorfometria e 64% reportaram os tipos clássicos da ODR, sendo a osteíte fibrosa a mais prevalente (51%). A metanálise evidenciou que a quase totalidade dos parâmetros histomorfométricos e laboratoriais globais foi heterogênea. A variabilidade dos resultados globais encontrados pode ser explicada pelas diferenças na idade, sexo, tipos de ODR e de tratamento da DRC. Apenas 21% dos artigos permitiram comparações entre subgrupos, e revelaram que o P sérico dos pacientes em diálise foi maior do que naqueles em tratamento conservador. Além disso, crianças com osteíte fibrosa apresentaram maiores níveis séricos de PTH, maiores superfície osteoide, superfície de mineralização e taxa de aposição mineral, assim como menor intervalo de tempo de mineralização, quando comparadas àquelas com doença óssea adinâmica. Apesar da variabilidade do perfil demográfico principalmente com relação à idade e sexo, além do perfil clínico das populações estudadas, os resultados obtidos estão de acordo com a literatura. No entanto, mais estudos com biópsia óssea em crianças com DRC, seguindo protocolos adequados de histomorfometria, são necessários para a maior compreensão da ODR nessa população.
- ItemAcesso aberto (Open Access)Comparação de dois diferentes níveis de carga viral para início de tratamento antiviral na redução de riscos associados ao citomegalovírus em pacientes transplantados de rim sob estratégia preemptiva(Universidade Federal de São Paulo, 2024-07-24) Rocha, Ana Kleyce Correia [UNIFESP]; Moura, Lúcio Roberto Requião [UNIFESP]; http://lattes.cnpq.br/9161729200802261OBJETIVO: Demonstrar que o TP iniciado a partir de uma carga viral ≥ 2.500 UI/ml não aumenta os desfechos relacionados ao CMV em receptores de transplante de rim, quando comparado com o tratamento de qualquer viremia positiva, mas reduz eventos adversos relacionados à exposição ao antiviral. MÉTODOS: estudo de coorte retrospectiva que incluiu receptores de transplante de rim de doador falecido transplantados entre julho de 2012 a fevereiro de 2020 no programa de transplante de rim da SBIBAE. Em 1 de dezembro de 2015 a equipe assistencial modificou o limite de carga viral de CMV (RT-PCR) para início do TP de > 180 UI/ml (era 1) para ≥ 2.500 UI/ml (era 2), desenhando assim um experimento natural. O tempo de acompanhamento foi de até um ano após o transplante. O desfecho primário foi a leucopenia grave com necessidade de filgrastim durante o tratamento antiviral e os desfechos secundários de eficiência foram doença ou doença invasiva pelo CMV e de segurança a recidiva. Variáveis numéricas foram comparadas por teste U de ann-Whitney e variáveis categóricas e desfechos binários por teste X2. Adicionalmente, a cinética da carga viral durante o tratamento foi avaliada por estimativas de equações generalizadas, com ajuste por teste de Bonferroni. RESULTADOS: Dos 347 pacientes transplantados no período, 158 foram incluídos no estudo. Eles tinham 51,9 anos, 57,6% eram homens, 58,9% brancos e realizaram transplante após 4,1 anos em diálise. Os doadores tinham 45,0 anos, 19,6% eram de critério expandido, a perfusão foi híbrida em 86,1% e o tempo de isquemia fria foi de 33 horas. A dose acumulada de timoglobulina foi de 325 mg, distribuídas em 4 doses; 56,3% tiveram atraso na função do enxerto. Utilizando o critério de cada era, apenas 13 pacientes (8,2%) não fizeram tratamento para o CMV: 21,5% tiveram doença, 3,5% doença invasiva e o restante era assintomático. O tratamento foi realizado com Ganciclovir em 32,7% e Valganciclovir em 67,6%. Do total de pacientes, 34 eram da era 1 e 124 da era 2, não havendo diferenças na demografia de receptores e doadores de acordo com as eras. As frequências de primeira infecção pelo CMV, doença e doença invasiva foram de 94,1%, 15,6% e 3,1% na era 1 versus 91,1% (p=0,57), 25,7% (p=0,17) e 3,5% (p=0,69) na era 2. O tempo entre o transplante e o início do tratamento, a frequência de uso de Valganciclovir (vs. Ganciclovir IV) e o tempo de tratamento foram significativamente maiores na era 2:29,5 vs. 35 dias (p=0,04), 72,6 vs. 50% (p=0,02) e 28 vs. 21,5 dias (p=0,04) respectivamente. Por outro lado, houve uma frequência menor de recidivas na segunda era: 37,7 vs. 62,5%, p=0,02. Houve uma tendência de redução na frequência de necessidade de filgrastim após a mudança do protocolo, passando de 28,1% para 14,0% (p=0,06). Durante o tratamento antiviral, considerando a carga viral no início do tratamento como referência, houve uma redução de 0,49 log UI/ml ao fim da primeira semana de tratamento (p=0,003) e de 1,02 log UI/ml ao final da segunda (p<0,001). Apesar dessa redução consistente, 68,3% dos pacientes apresentaram redução inferior à 1 log UI/ml durante as primeiras duas semanas de tratamento, e esse comportamento não foi diferente entre as eras. CONCLUSÃO: uma estratégia mais liberal para o início do TP para reduzir os riscos relacionados ao CMV não aumentou a frequência de eventos relacionados ao CMV, mas demonstrou uma tendência de redução à evento adverso relacionado ao antiviral.