Estudo dos fatores de risco e do impacto da lesão renal no transplante hepático
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Data
2011-05-25
Autores
Narciso, Roberto Camargo 
Orientadores
Batista, Marcelo Costa
Tipo
Tese de doutorado
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Título de Volume
Resumo
The acute and chronic renal diseases have distinct impacts on the outcome of liver transplantation (LTx). While the acute form determines high mortality soon after the transplantation procedure, most patients will recover to the point of being discharged from hospital. In the chronic form, progressive loss of renal function implies in increased long term mortality and reduced quality of life. We studied the transplants performed between January 2002 and November 2006 in a single center. During this period, 444 LTxs were performed in 395 patients. The common objective was to identify the risk factors involved in the genesis of renal disease after transplantation in both acute and chronic forms, and their impact on patient survival. In the first study, we evaluated the impact of time elapsed between the onset of Acute Kidney Injury (AKI) according to criteria established by AKIN (Acute Kidney Injury Network) and the beginning of recovery of kidney function or initiation of renal replacement therapy (RRT) on the mortality of patients undergoing to LTx. The cumulative incidence of AKI in 48 hours, one week and throughout the hospital stay was 32%, 81% and 93% respectively. RRT was required within one week after LTx in 31 procedures (10%) and other 17 (5%) after this period. The time in days from diagnosis of AKI until RRT initiation or peak of serum creatinine was associated with shorter overall survival, even when adjusted for major confounders (hazard ratio [HR] 1.03, 95% confidence interval [CI] 1.01; 1.05, p=0.002). In general, patients with AKI, lasting a week or more before the start of RRT had a threefold increase on the risk of death (HR 3.02, CI 2.04; 4.46, p<0.001). We conclude that AKI after LTx is frequent and has great impact on patient survival. Delay the beginning of RRT increases mortality in more than 20% per day in this population. In the second study, we analyzed the impact of different conditions pre-liver transplantation and the evolution of renal function in 331 patients undergoing LTx. The average follow up was 2.5 years. Stage 5 Chronic Kidney Disease (CKD) was achieved by 10% of patients, with 8% remaining in RRT program for chronic patients and 2% receiving a kidney after LTx. The presence of renal dysfunction prior to transplantation, liver neoplastic disease, severe liver graft dysfunction and APACHE II score were identified as independent risk factors for the combined outcome death or end-stage CKD. Patients with preoperative estimated glomerular filtration rate (eGFR) lower than 60 ml/min/1.73m² had a fourfold increase in risk of developing stage 5 CKD, after adjustment for sex, diabetes mellitus, APACHE II score, postoperative use of nephrotoxic drugs and severe graft liver failure (HR = 3.95, CI 1.73; 9.01, p = 0.001). Other independent risk factors for stage 5 CKD were preoperative diabetes mellitus, severe liver graft dysfunction. Patients who became dialysis dependent had shorter survival, although this was partially reversed after kidney transplantation. We conclude that low eGFR before LTx is a predictor of chronic renal failure or death. Kidney after liver transplantation should be considered as the treatment modality of choice for those who develop chronic renal failure requiring dialysis after the LTx.
As formas agudas e crônicas da doença renal têm impactos diversos no resultado dos transplantes hepáticos (TH). Enquanto a forma aguda determina grande mortalidade logo após o procedimento de transplante (embora a maioria dos pacientes se recupere a ponto de receber alta hospitalar), na forma crônica, a perda progressiva da função renal implica aumento da mortalidade e redução na qualidade de vida em médio prazo. Neste estudo, foram analisados os transplantes realizados entre janeiro de 2002 e novembro de 2006 em um centro único. Durante este período, 444 transplantes foram realizados em 395 pacientes. O objetivo comum foi identificar os fatores de risco envolvidos na gênese da doença renal após transplante em suas formas aguda e crônica e seu impacto na sobrevida destes pacientes. No primeiro estudo, avaliamos o impacto do tempo decorrido entre o início da Lesão Renal Aguda (LRA) conforme os critérios estabelecidos pela AKIN (Acute Kidney Injury Network) e o início de sua recuperação ou da necessidade de terapia renal substitutiva (TRS) na mortalidade do pacientes submetidos ao TH. A incidência cumulativa de LRA em 48hs, em uma semana e ao longo tempo de internação hospitalar foi de 32%, 81% e 93%, respectivamente. A TRS foi necessária dentro de uma semana após o TH em 31 procedimentos (10%) e em outros 17 (5%), após esse período. O tempo, em dias, a partir do diagnóstico de LRA até o início da TRS ou pico de creatinina sérica associou-se à menor sobrevida global, mesmo quando ajustada para as principais variáveis de confusão (hazard ratio [HR] 1,03; intervalo de confiança [IC] 95% 1,01, 1,05; p=0,002). Os pacientes com LRA com duração de uma semana ou mais antes do início do TRS apresentaram o triplo do risco de óbito (HR 3,02; IC 2,04, 4,46; p<0,001). Concluímos que a LRA após o TH é muito frequente e tem grande impacto na sobrevida do paciente e que postergar o início da TRS aumenta a mortalidade da população em mais de 20% por dia. No segundo estudo, analisamos o impacto de variáveis clínicas pré-transplante e da evolução da função renal em 331 pacientes submetidos ao TH. O período médio de segmento foi de dois anos e meio. O estágio cinco da Doença Renal Crônica (DRC) foi alcançado por 10% dos pacientes, sendo que 8% permaneceram em programa de TRS e 2% receberam um transplante de rim após o transplante hepático. A presença de disfunção renal prévia ao transplante hepático, neoplasia hepática, disfunção do enxerto hepático e o escore APACHE II foram os fatores de risco independentemente associados ao desfecho combinado DRC terminal ou óbito. Pacientes com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe), pré-operatória, inferior a 60 ml/min/1.73m2 tiveram um risco quatro vezes maior de desenvolver DRC, estágio cinco , mesmo após o ajuste para sexo, diabetes mellitus, escore APACHE II, uso de drogas nefrotóxicas e insuficiência hepática severa do enxerto (HR = 3,95; IC 1,73, 9,01; p = 0,001). Outros fatores de risco independentes para DRC estágio cinco, foram diabetes mellitus pré-operatório e disfunção severa enxerto hepático. Os pacientes que desenvolveram insuficiência renal crônica tiveram menor sobrevida, o que foi parcialmente revertido naqueles pacientes submetidos ao transplante renal. Concluímos que a TFGe baixa antes do TH é um preditor de insuficiência renal crônica ou morte. O transplante de rim após o transplante hepático atenua a redução da sobrevida nestes pacientes.
As formas agudas e crônicas da doença renal têm impactos diversos no resultado dos transplantes hepáticos (TH). Enquanto a forma aguda determina grande mortalidade logo após o procedimento de transplante (embora a maioria dos pacientes se recupere a ponto de receber alta hospitalar), na forma crônica, a perda progressiva da função renal implica aumento da mortalidade e redução na qualidade de vida em médio prazo. Neste estudo, foram analisados os transplantes realizados entre janeiro de 2002 e novembro de 2006 em um centro único. Durante este período, 444 transplantes foram realizados em 395 pacientes. O objetivo comum foi identificar os fatores de risco envolvidos na gênese da doença renal após transplante em suas formas aguda e crônica e seu impacto na sobrevida destes pacientes. No primeiro estudo, avaliamos o impacto do tempo decorrido entre o início da Lesão Renal Aguda (LRA) conforme os critérios estabelecidos pela AKIN (Acute Kidney Injury Network) e o início de sua recuperação ou da necessidade de terapia renal substitutiva (TRS) na mortalidade do pacientes submetidos ao TH. A incidência cumulativa de LRA em 48hs, em uma semana e ao longo tempo de internação hospitalar foi de 32%, 81% e 93%, respectivamente. A TRS foi necessária dentro de uma semana após o TH em 31 procedimentos (10%) e em outros 17 (5%), após esse período. O tempo, em dias, a partir do diagnóstico de LRA até o início da TRS ou pico de creatinina sérica associou-se à menor sobrevida global, mesmo quando ajustada para as principais variáveis de confusão (hazard ratio [HR] 1,03; intervalo de confiança [IC] 95% 1,01, 1,05; p=0,002). Os pacientes com LRA com duração de uma semana ou mais antes do início do TRS apresentaram o triplo do risco de óbito (HR 3,02; IC 2,04, 4,46; p<0,001). Concluímos que a LRA após o TH é muito frequente e tem grande impacto na sobrevida do paciente e que postergar o início da TRS aumenta a mortalidade da população em mais de 20% por dia. No segundo estudo, analisamos o impacto de variáveis clínicas pré-transplante e da evolução da função renal em 331 pacientes submetidos ao TH. O período médio de segmento foi de dois anos e meio. O estágio cinco da Doença Renal Crônica (DRC) foi alcançado por 10% dos pacientes, sendo que 8% permaneceram em programa de TRS e 2% receberam um transplante de rim após o transplante hepático. A presença de disfunção renal prévia ao transplante hepático, neoplasia hepática, disfunção do enxerto hepático e o escore APACHE II foram os fatores de risco independentemente associados ao desfecho combinado DRC terminal ou óbito. Pacientes com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe), pré-operatória, inferior a 60 ml/min/1.73m2 tiveram um risco quatro vezes maior de desenvolver DRC, estágio cinco , mesmo após o ajuste para sexo, diabetes mellitus, escore APACHE II, uso de drogas nefrotóxicas e insuficiência hepática severa do enxerto (HR = 3,95; IC 1,73, 9,01; p = 0,001). Outros fatores de risco independentes para DRC estágio cinco, foram diabetes mellitus pré-operatório e disfunção severa enxerto hepático. Os pacientes que desenvolveram insuficiência renal crônica tiveram menor sobrevida, o que foi parcialmente revertido naqueles pacientes submetidos ao transplante renal. Concluímos que a TFGe baixa antes do TH é um preditor de insuficiência renal crônica ou morte. O transplante de rim após o transplante hepático atenua a redução da sobrevida nestes pacientes.
Descrição
Citação
NARCISO, Roberto Camargo. Estudo dos fatores de risco e do impacto da lesão renal no transplante hepático Roberto Camargo Narciso. Kidney injury after liver transplantation: impact and risk factors. 2011. Tese (Doutorado) - Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, 2011.