Evolução da ceratoplastia lamelar posterior no tratamento das endoteliopatias da córnea
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Data
2019-05-30
Autores
Pereira, Nicolas Cesario [UNIFESP]
Orientadores
Gomes, Jose Alvaro Pereira [UNIFESP]
Tipo
Tese de doutorado
Título da Revista
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Título de Volume
Resumo
Objectives: This thesis was carried out to evaluate the evolution of posterior lamellar keratoplasty in the treatment of endotheliopathies. Methods: 1. Review of the literature on the evolution of EK. 2. Retrospective review of EK performed by HOS second year cornea fellows between 2007 and 2008, describing early complications and their treatment. 3. A retrospective multicenter study of the first case series of 18 experienced surgeons from 11 different countries to document the results and complications of the DMEK technique during the learning curve. 4. Retrospective study of the first cases performed with a simplified DMEK technique, the "Samba" technique, describing the surgical technique, its results and complications. 5. This prospective study included the first consecutive series of 53 DMEK surgeries performed by corneal fellows at HOS. Results: 1. The literature review on the evolution of EK found different surgical techniques to replace the diseased endothelium. Compared to PK, these techniques are safer and offer better and faster visual rehabilitation. 2. There were 34 EK performed by HOS corneal fellows between July 2007 and August 2008. Of these, 29 were performed using the DSEK technique and 5 with DSAEK technique. The most common complication was graft detachment in 8 eyes (23.5%). Primary failure was found in 7 eyes (20.6%). 3. A total of 431 eyes were analyzed from 401 patients with Fuchs endothelial dystrophy (68.2%) and bullous keratopathy (31.8%) submitted to DMEK by 18 surgeons at the beginning of the learning curve in 11 different countries. Of the 275 eyes with data available for analysis of visual acuity, 217 eyes (78.9%) achieved BCVA of at least 20/40 (0.5), 117 (42.5%) at least 20/25 (0.8) and 61 (22.2%) at least 20 / 20 (1.0). Mean reduction of endothelial cell density at 6 months was 47% (20%) (n = 133 [P = 0.02]). The main postoperative complication was graft detachment (34.6%). 4. Of the 26 operated eyes by DMEK with the "Samba" technique, only 2 (7.7%) presented partial graft detachment requiring rebubbling. There were no cases of primary graft failure, tissue loss, or pupillary block. All patients with good visual potential achieved BCVA of 20/30 or better at 6 months. 5. Of the 33 eyes without ocular comorbities and with complete visual acuity measurements, 97% achieved a BCVA of ≥ 20/40 in 6 months. The mean (SD) preoperative donor ECD was 2453 (361)cells/mm2 and at 6 months postoperative the in vivo mean ECD (SD) was found to be 1300 (587) cells/mm2, an average loss of 47%. Preparation of the DMEK graft by the cornea fellows was successful in all cases. There were 9 eyes (17%) that experienced partial graft detachment requiring rebubbling. A total of 3 eyes (5.7%) failed to clear the cornea, all of which were managed with a successful secondary endothelial keratoplasty (EK). Conclusions: 1. EK is a treatment in evolution that represents a major advance over KP in the treatment of corneal endotheliopathies. DSEK / DSAEK are the most commonly used surgical techniques of EK, providing good visual results. Although more challenging, DMEK exhibits better visual results and lower rejection rate than DSEK / DSAEK. New perspectives, including endothelial cell therapy, may replace keratoplasty techniques for the treatment of corneal endothelial diseases. 2. DSEK / DSAEK have some advantages over PK, but have a long learning curve with potential complications. Beginning surgeons in these techniques must undergo training and have their first surgeries guided by experienced surgeons. 3. The international multicenter study of DMEK showed that the standardization of the “no-touch” technique is feasible for most surgeons, providing rapid visual rehabilitation and few complications. 4.The simplified "Samba" technique of DMEK showed to be reproducible, with good success rate and low number of complications, such as graft detachment, primary failure or pupillary block. 5. Establishing DMEK in a fellowship program with the supervision of an experienced DMEK surgeon was successful both in the preparation of the graft and in the visual results obtained.
Objetivos: Esta tese foi realizada com o objetivo de avaliar a evolução da ceratoplastia lamelar posterior ou ceratoplastia endotelial (EK) no tratamento das endoteliopatias corneanas. Métodos: 1. Revisão da literatura sobre a evolução do EK. 2. Análise retrospectiva dos primeiros EK realizados por estagiários de córnea do segundo ano do Hospital Oftalmológico de Sorocaba (HOS) entre 2007 e 2008, descrevendo as complicações precoces e respectivo tratamento. 3. Estudo multicêntrico e retrospectivo das primeiras séries de casos de 18 cirurgiões experientes de 11 países diferentes para documentar os resultados e complicações da técnica ceratoplastia endotelial da membrana de Descemet (DMEK) durante a curva de aprendizado. 4. Estudo retrospectivo dos primeiros casos realizados com técnica simplificada de DMEK, a técnica “Samba”, descrevendo a técnica cirúrgica, seus resultados e complicações. 5. Estudo prospectivo dos primeiros 53 casos consecutivos de DMEK realizados por estagiários de córnea no HOS. Resultados: 1. A revisão da literatura sobre a evolução do EK detectou diferentes técnicas cirúrgicas para substituir o endotélio doente. Comparadas à ceratoplastia penetrante (PK), estas técnicas são mais seguras e oferecem uma reabilitação visual melhor e mais rápida. 2. Foram realizados 34 EK pelos estagiários de córnea do HOS entre julho de 2007 e agosto de 2008. Destes, 29 foram realizados pela técnica ceratoplastia endotelial com desnudamento da Descemet (DSEK) e 5 com a técnica ceratoplastia endotelial automatizada com desnudamento da Descemet (DSAEK). A complicação mais encontrada foi descolamento do botão doado em 8 olhos (23,5%). Falência primária foi encontrado em 7 olhos (20,6%). 3. Foram analisados 431 olhos de 401 pacientes com distrofia endotelial de Fuchs (68,2%) e ceratopatia bolhosa (31,8%) submetidos a DMEK por 18 cirurgiões no início da curva de aprendizado em 11 países diferentes. Dos 275 olhos com dados disponíveis para análise, 217 olhos (78,9%) atingiram melhor acuidade visual corrigida (BCVA) de pelo menos 20/40 (0,5), 117 (42,5%) pelo menos 20/25 (0,8) e 61 (22,2%) pelo menos 20/20 (1,0). Redução média da densidade de células endoteliais (ECD) em 6 meses foi de 47% (20%) (n = 133 [P = 0,02]). A principal complicação pós-operatória foi o descolamento do enxerto (34,6%). 4. Dos 26 olhos operados de DMEK com a técnica “Samba”, apenas 2 olhos (7,7%)apresentaram descolamento parcial do enxerto que necessitou de nova injeção de ar na câmara anterior (“rebubbling”). Nenhum olho apresentou falência primária do enxerto ou perda de tecido ou bloqueio pupilar. Todos os pacientes com bom potencial visual obtiveram a BCVA de 20/30 ou melhor. 5. Dos 33 olhos sem comorbidades oculares e com medidas completas de acuidade visual, 97% atingiram BCVA ≥ 20/40 em 6 meses. O ECD do doador pré-operatório médio (DP) foi de 2453 (361) células / mm2 e aos 6 meses de pós-operatório o ECD (SD) médio in vivo foi de 1300 (587) células / mm2, uma perda média de 47%. A preparação do enxerto de DMEK pelos estagiários foi bem-sucedida em todos os casos. Tiveram 9 olhos (17%) que apresentaram descolamento parcial do enxerto, manejados com “rebubbling” no pósoperatório. Em 3 olhos (5,7%) a córnea se manteve edemaciada e foram tratados com nova EK bem-sucedida. Conclusões: 1. EK é um tratamento em evolução que representa um grande avanço em relação ao PK no tratamento das endoteliopatias corneanas. DSEK/DSAEK são as técnicas cirúrgicas de EK mais empregadas atualmente, proporcionando bons resultados visuais. Embora mais desafiador, DMEK apresenta melhores resultados visuais e menor taxa de rejeição do que DSEK/DSAEK. Novas perspectivas, incluindo terapia celular endotelial, podem vir a substituir as técnicas de ceratoplastia para tratamento das endoteliopatias corneanas. 2. DSEK/DSAEK apresentam algumas vantagens em relação a PK, mas possuem curva de aprendizado longa com potenciais complicações. Cirurgiões iniciantes nestas técnicas devem passar por treinamento e ter suas primeiras cirurgias orientadas por cirurgiões experientes. 3. O estudo multicêntrico internacional de DMEK mostrou que a padronização da técnica “no-touch” é viável para a maioria dos cirurgiões, proporcionando rápida reabilitação visual e poucas complicações. 4. A técnica simplificada “Samba” de DMEK mostrou-se reprodutível, com boa taxa de sucesso e baixo número de complicações, como descolamento do enxerto, falência primária ou bloqueio pupilar. 5. A inclusão de DMEK em um programa de subespecialização sob supervisão de um cirurgião experiente na técnica foi bemsucedida, tanto na preparação do enxerto quanto nos resultados visuais obtidos.
Objetivos: Esta tese foi realizada com o objetivo de avaliar a evolução da ceratoplastia lamelar posterior ou ceratoplastia endotelial (EK) no tratamento das endoteliopatias corneanas. Métodos: 1. Revisão da literatura sobre a evolução do EK. 2. Análise retrospectiva dos primeiros EK realizados por estagiários de córnea do segundo ano do Hospital Oftalmológico de Sorocaba (HOS) entre 2007 e 2008, descrevendo as complicações precoces e respectivo tratamento. 3. Estudo multicêntrico e retrospectivo das primeiras séries de casos de 18 cirurgiões experientes de 11 países diferentes para documentar os resultados e complicações da técnica ceratoplastia endotelial da membrana de Descemet (DMEK) durante a curva de aprendizado. 4. Estudo retrospectivo dos primeiros casos realizados com técnica simplificada de DMEK, a técnica “Samba”, descrevendo a técnica cirúrgica, seus resultados e complicações. 5. Estudo prospectivo dos primeiros 53 casos consecutivos de DMEK realizados por estagiários de córnea no HOS. Resultados: 1. A revisão da literatura sobre a evolução do EK detectou diferentes técnicas cirúrgicas para substituir o endotélio doente. Comparadas à ceratoplastia penetrante (PK), estas técnicas são mais seguras e oferecem uma reabilitação visual melhor e mais rápida. 2. Foram realizados 34 EK pelos estagiários de córnea do HOS entre julho de 2007 e agosto de 2008. Destes, 29 foram realizados pela técnica ceratoplastia endotelial com desnudamento da Descemet (DSEK) e 5 com a técnica ceratoplastia endotelial automatizada com desnudamento da Descemet (DSAEK). A complicação mais encontrada foi descolamento do botão doado em 8 olhos (23,5%). Falência primária foi encontrado em 7 olhos (20,6%). 3. Foram analisados 431 olhos de 401 pacientes com distrofia endotelial de Fuchs (68,2%) e ceratopatia bolhosa (31,8%) submetidos a DMEK por 18 cirurgiões no início da curva de aprendizado em 11 países diferentes. Dos 275 olhos com dados disponíveis para análise, 217 olhos (78,9%) atingiram melhor acuidade visual corrigida (BCVA) de pelo menos 20/40 (0,5), 117 (42,5%) pelo menos 20/25 (0,8) e 61 (22,2%) pelo menos 20/20 (1,0). Redução média da densidade de células endoteliais (ECD) em 6 meses foi de 47% (20%) (n = 133 [P = 0,02]). A principal complicação pós-operatória foi o descolamento do enxerto (34,6%). 4. Dos 26 olhos operados de DMEK com a técnica “Samba”, apenas 2 olhos (7,7%)apresentaram descolamento parcial do enxerto que necessitou de nova injeção de ar na câmara anterior (“rebubbling”). Nenhum olho apresentou falência primária do enxerto ou perda de tecido ou bloqueio pupilar. Todos os pacientes com bom potencial visual obtiveram a BCVA de 20/30 ou melhor. 5. Dos 33 olhos sem comorbidades oculares e com medidas completas de acuidade visual, 97% atingiram BCVA ≥ 20/40 em 6 meses. O ECD do doador pré-operatório médio (DP) foi de 2453 (361) células / mm2 e aos 6 meses de pós-operatório o ECD (SD) médio in vivo foi de 1300 (587) células / mm2, uma perda média de 47%. A preparação do enxerto de DMEK pelos estagiários foi bem-sucedida em todos os casos. Tiveram 9 olhos (17%) que apresentaram descolamento parcial do enxerto, manejados com “rebubbling” no pósoperatório. Em 3 olhos (5,7%) a córnea se manteve edemaciada e foram tratados com nova EK bem-sucedida. Conclusões: 1. EK é um tratamento em evolução que representa um grande avanço em relação ao PK no tratamento das endoteliopatias corneanas. DSEK/DSAEK são as técnicas cirúrgicas de EK mais empregadas atualmente, proporcionando bons resultados visuais. Embora mais desafiador, DMEK apresenta melhores resultados visuais e menor taxa de rejeição do que DSEK/DSAEK. Novas perspectivas, incluindo terapia celular endotelial, podem vir a substituir as técnicas de ceratoplastia para tratamento das endoteliopatias corneanas. 2. DSEK/DSAEK apresentam algumas vantagens em relação a PK, mas possuem curva de aprendizado longa com potenciais complicações. Cirurgiões iniciantes nestas técnicas devem passar por treinamento e ter suas primeiras cirurgias orientadas por cirurgiões experientes. 3. O estudo multicêntrico internacional de DMEK mostrou que a padronização da técnica “no-touch” é viável para a maioria dos cirurgiões, proporcionando rápida reabilitação visual e poucas complicações. 4. A técnica simplificada “Samba” de DMEK mostrou-se reprodutível, com boa taxa de sucesso e baixo número de complicações, como descolamento do enxerto, falência primária ou bloqueio pupilar. 5. A inclusão de DMEK em um programa de subespecialização sob supervisão de um cirurgião experiente na técnica foi bemsucedida, tanto na preparação do enxerto quanto nos resultados visuais obtidos.