Experiência inicial com o uso da reserva fracionada de fluxo na avaliação hemodinâmica da estenose da artéria do rim transplantado
Data
2019-11-26
Autores
Gomes Junior, Manuel Pereira Marques 
Orientadores
Carvalho, Leonardo Pinto de
Tipo
Tese de doutorado
Título da Revista
ISSN da Revista
Título de Volume
Resumo
Objective: To describe and standardize an original protocol for fractional flow reserve (FFR) pre and post angioplasty in an initial series of patients with clinically manifested transplant renal artery stenosis (TRAS) and angiographically severe obstructive lesions. To evaluate correlations between FFR data and angiographic measurements and other previously validated hemodinamyc parameters on stenosis functional repercussion evaluation. Background: There is no data in the literature about the use of FFR in TRAS. Methods: Patients with TRAS detected in a non-invasive study were referred to diagnostic angiography and stenosis considered visually severe (≥60%) were managed with stent angioplasty. After selective cannulation of the transplanted renal artery, a PressureWire 0.014 (Certus™ - St. Jude Medical) was advanced to the distal portion of the vessel. Resting Pd/Pa ratio (ratio of mean distal to lesion to proximal pressure) and translesional pressure gradients were obtained and FFR and hyperemic translesional systolic and mean pressure gradients (HSG and HMG) were registered after papaverine induced maximum hyperemia- pre and post stent implantation. Creatinine levels and office blood pressure measurements were registered at the baseline, 6 and 12 months after intervention. Student’s t test for parallel sample and ANOVA were used for comparison among different moments. Pearson’s correlations between pre-intervention FFR and angiographic or hemodynamic measurements, was also applied. Results: Ten consecutive patients had successful stent implantation and were included in the study. Graft dysfunction was present in 90% and resistant hypertension in 50%. Average time of transplantation was 11 ± 7 months. Significant elevation in translesional systolic pressure gradient (52.3 + 18.76 vs 60.3 + 17.8 mmHg) and reduction in Pd/Pa ratio (0.8 + 0.09 vs 0.77 + 0.09) were observed after papaverine infusion (p<0.001 for both). After treatment, significant increase in FFR (0.96 ± 0.04 p<0.001) and reduction in systolic hyperemic gradients (-41.40 ± 19.18, p<0,001) and mean (-24.00 ± 11.65, p<0.001) were observed. A strong negative correlation was observed between FFR and percent stenosis diameter-%SD (r= -0.89, p<0.001) and HSG (r=-0.9, p<0.001) as well as a strong positive correlation between FFR and baseline Pd/Pa ratio (r=0.9, p<0.001). No complications occurred during papaverine infusion or stent implantation. Baseline creatinine levels (1.61 ± 0.17 mg/dl) after 6 months (1.79 ± 0.17 mg/dl) and after 1 year of treatment (1.84 ± 0.20 mg/dl, p = 0.073) were similar. A significant reduction in systolic blood pressure was observed in outpatient follow-up at 6 (mean of 14.8 mmHg, p<0.001) and 12 months (mean 20 mmHg, p<0.001). There was also a significant reduction in the number of antihypertensive drugs in the same intervals (p=0.005). Conclusion: FFR proved to be a valid and well tolerated method during percutaneous intervention in EART. A good correlation was observed between FFR and other hemodynamic parameters also used to determine the functional repercussion of stenoses. The application of this method before intervention in the evaluation of moderate or ambiguous stenosis should be stimulated. A possible correlation between the outcome of percutaneous interventions for functionally significant stenoses and their association with the clinical response to treatment should be further explored.
Objetivo: Descrever e padronizar um protocolo original para a análise por reserva fracionada de fluxo (FFR) antes e após o tratamento percutâneo de uma série de pacientes com estenose em artéria de rim transplantado (EART) angiograficamente severa e clinicamente manifesta. Avaliar as correlações entre os dados da FFR, as medidas angiográficas e outros parâmetros hemodinâmicos previamente validados na determinação da repercussão funcional das estenoses em rins nativos. Método: Pacientes com EART identificada através de métodos não invasivos foram encaminhados para angiografia diagnóstica e aqueles com estenoses consideradas visualmente severas (≥ 60%) foram incluídos no estudo. Após a cateterização seletiva da artéria renal transplantada, um fio-guia 0,014" (PressureWire, Certus® – St. Jude Medical) foi avançado ao segmento distal do vaso. Foram obtidos então a relação Pd/Pa basal (relação entre as pressões médias distal e proximal à estenose) e os gradientes sistólico e médio translesionais. A reserva fracionada de fluxo (FFR) e os gradientes translesionais hiperêmicos, sistólico e médio (GSH e GMH), foram registrados após a indução de hiperemia máxima com 30 mg de papaverina, antes e após o tratamento percutâneo das lesões. Foram obtidas medidas de creatinina sérica e pressão arterial sistêmica antes da intervenção e no seguimento de 6 e 12 meses após o tratamento. O Teste t de Student para amostra paralelas e o ANOVA foram utilizados para a comparação das variáveis numéricas em diferentes momentos. A correlação de Pearson entre o FFR pré intervenção e os dados angiográficos e as outras medidas hemodinâmicas foi também aplicada. Resultados: Foram incluídos dez pacientes consecutivos submetidos à angioplastia com stent com sucesso. Disfunção do enxerto estava presente em 90% dos casos e hipertensão resistente, em 50%. O tempo médio desde o transplante era de 11 ± 7 meses. Observaram-se significativos aumentos no gradiente sistólico translesional (52.3 + 18.76 vs. 60.3 + 17.8 mmHg) e redução na relação Pd/Pa (0.8 + 0.09 vs. 0.77 + 0.09) após a administração de papaverina (p<0.001 para ambos). O valor médio de FFR antes do tratamento foi 0,76 ± 0,09. Após o tratamento, aumento significativo na FFR (0.96 ± 0.04 p<0.001) e reduções nos gradientes hiperêmicos sistólicos (-41.40 ± 19.18, p<0,001) e médios (-24.00 ± 11.65, p<0.001) foram demonstrados. Uma forte correlação negativa foi observada entre FFR e o diâmetro percentual de estenose angiográfica (%SD) (r= -0.89, p<0.001) e o GSH (r=-0.9, p<0.001) bem como uma forte correlação positiva entre o FFR e a relação Pd/Pa basal (r=0.9, p<0.001). Não houve complicações relacionadas à infusão da papaverina ou ao implante dos stents. Os níveis de creatinina basais (1.61 ± 0.39 mg/dl), após 6 meses (1.79 ± 0.17 mg/dl) e após 01 ano do tratamento (1.84 ± 0.20 mg/dl, p = 0.073) foram similares. Observou-se uma redução significativa nos níveis de pressão arterial sistólica no seguimento ambulatorial em 6 (média de 14,8 mmHg, p < 0.001) e 12 meses (média de 20 mmHg, p < 0.001). Também houve redução significativa no número de fármacos anti-hipertensivos nos mesmos intervalos (p = 0.005 respectivamente). Conclusão: O FFR mostrou-se método válido e bem tolerado durante a intervenção percutânea em EART. Observou-se uma boa correlação entre o FFR e outros parâmetros hemodinâmicos também utilizados para determinar a repercussão funcional das estenoses. A aplicação deste método antes da intervenção na avaliação de estenoses moderadas ou ambíguas deve ser estimulada. Uma possível correlação entre o resultado das intervenções percutâneas para estenoses funcionalmente significantes e sua associação com a resposta clínica ao tratamento deve ser posteriormente explorada.
Objetivo: Descrever e padronizar um protocolo original para a análise por reserva fracionada de fluxo (FFR) antes e após o tratamento percutâneo de uma série de pacientes com estenose em artéria de rim transplantado (EART) angiograficamente severa e clinicamente manifesta. Avaliar as correlações entre os dados da FFR, as medidas angiográficas e outros parâmetros hemodinâmicos previamente validados na determinação da repercussão funcional das estenoses em rins nativos. Método: Pacientes com EART identificada através de métodos não invasivos foram encaminhados para angiografia diagnóstica e aqueles com estenoses consideradas visualmente severas (≥ 60%) foram incluídos no estudo. Após a cateterização seletiva da artéria renal transplantada, um fio-guia 0,014" (PressureWire, Certus® – St. Jude Medical) foi avançado ao segmento distal do vaso. Foram obtidos então a relação Pd/Pa basal (relação entre as pressões médias distal e proximal à estenose) e os gradientes sistólico e médio translesionais. A reserva fracionada de fluxo (FFR) e os gradientes translesionais hiperêmicos, sistólico e médio (GSH e GMH), foram registrados após a indução de hiperemia máxima com 30 mg de papaverina, antes e após o tratamento percutâneo das lesões. Foram obtidas medidas de creatinina sérica e pressão arterial sistêmica antes da intervenção e no seguimento de 6 e 12 meses após o tratamento. O Teste t de Student para amostra paralelas e o ANOVA foram utilizados para a comparação das variáveis numéricas em diferentes momentos. A correlação de Pearson entre o FFR pré intervenção e os dados angiográficos e as outras medidas hemodinâmicas foi também aplicada. Resultados: Foram incluídos dez pacientes consecutivos submetidos à angioplastia com stent com sucesso. Disfunção do enxerto estava presente em 90% dos casos e hipertensão resistente, em 50%. O tempo médio desde o transplante era de 11 ± 7 meses. Observaram-se significativos aumentos no gradiente sistólico translesional (52.3 + 18.76 vs. 60.3 + 17.8 mmHg) e redução na relação Pd/Pa (0.8 + 0.09 vs. 0.77 + 0.09) após a administração de papaverina (p<0.001 para ambos). O valor médio de FFR antes do tratamento foi 0,76 ± 0,09. Após o tratamento, aumento significativo na FFR (0.96 ± 0.04 p<0.001) e reduções nos gradientes hiperêmicos sistólicos (-41.40 ± 19.18, p<0,001) e médios (-24.00 ± 11.65, p<0.001) foram demonstrados. Uma forte correlação negativa foi observada entre FFR e o diâmetro percentual de estenose angiográfica (%SD) (r= -0.89, p<0.001) e o GSH (r=-0.9, p<0.001) bem como uma forte correlação positiva entre o FFR e a relação Pd/Pa basal (r=0.9, p<0.001). Não houve complicações relacionadas à infusão da papaverina ou ao implante dos stents. Os níveis de creatinina basais (1.61 ± 0.39 mg/dl), após 6 meses (1.79 ± 0.17 mg/dl) e após 01 ano do tratamento (1.84 ± 0.20 mg/dl, p = 0.073) foram similares. Observou-se uma redução significativa nos níveis de pressão arterial sistólica no seguimento ambulatorial em 6 (média de 14,8 mmHg, p < 0.001) e 12 meses (média de 20 mmHg, p < 0.001). Também houve redução significativa no número de fármacos anti-hipertensivos nos mesmos intervalos (p = 0.005 respectivamente). Conclusão: O FFR mostrou-se método válido e bem tolerado durante a intervenção percutânea em EART. Observou-se uma boa correlação entre o FFR e outros parâmetros hemodinâmicos também utilizados para determinar a repercussão funcional das estenoses. A aplicação deste método antes da intervenção na avaliação de estenoses moderadas ou ambíguas deve ser estimulada. Uma possível correlação entre o resultado das intervenções percutâneas para estenoses funcionalmente significantes e sua associação com a resposta clínica ao tratamento deve ser posteriormente explorada.
Descrição
Citação
GOMES JR, Manuel Pereira Marques. Experiência inicial com o uso da reserva fracionada de fluxo na avaliação hemodinâmica da estenose da artéria do rim transplantado. 2019. 97f. Tese (Doutorado em Cardiologia) – Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, 2019.