Segurança do paciente na atenção primária à saúde: análise de incidentes near miss em unidades de Estratégia de Saúde da Família
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Date
2019-05-30
Authors
Amaro, Meire Augusta Celestino [UNIFESP]
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Bohomol, Elena [UNIFESP]
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Dissertação de mestrado
Journal Title
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Volume Title
Abstract
Objectives: To analyze the reported near miss incidents in primary health care. Methods: This is a documental, retrospective, descriptive research of quantitative nature. The study analyzed the reported incidents reports to a database, with reports of 13 Basic Health Units with Family Health Strategy in the city of São Paulo, from 2014 to 2016. For the analysis of the types of incidents notified, the Chi-square Test was used with a confidence interval of 95%. The categorization of incidents was based on the International Classification for Patient Safety, proposed by the World Health Organization. The Kappa Test was used to evaluate the level of agreement between the evaluators. The Research Ethics Committee of the Municipal Health Secretariat of São Paulo approved the study. Results: Two evaluators performed a reading and classification of 3204 incident notifications independently, presenting Kappa between 0.36 and 0.42, indicating low concordance. The convergences value between the first two evaluators was 1759 (55%) of the total notifications analyzed, after the inclusion of the third evaluator, the convergences value was 2344 (73%). 1093 near miss were identified, the most frequent types were: medications, 687 (62.8%), with prescription problems, 629 (92%), documentation, 312 (28.5%), errors with requests 128 (41%), problems with medical records, 67 (21%); clinical administration 66 (6%), the admission errors of the patient, 17 (26%), scheduling errors, 14 (21%) and routing errors 11 (17%). Conclusions: The most frequently reported near miss incidents were medication, highlighting prescribing errors, documentation pointing to errors with requests and medical records. Incidents of clinical administration, however, lead to patient admission errors, scheduling errors, and referral errors.
Objetivos: Analisar os incidentes near miss notificados na atenção primária saúde. Métodos: Trata-se de uma pesquisa documental, retrospectiva, descritiva, de natureza quantitativa. O estudo analisou as notificações de incidentes reportadas para um banco de dados, com relatos de 13 Unidades Básicas de Saúde com Estratégia de Saúde da Família do município de São Paulo, no período de 2014 a 2016. Para análise dos tipos de incidentes notificados, foi utilizado o Teste Qui- quadrado, com intervalo de confiança 95%. A categorização dos incidentes baseou-se na Classificação Internacional para Segurança do Paciente, proposta pela Organização Mundial de Saúde. Para avaliar o nível de concordância entre os avaliadores, foi utilizado o Teste de Kappa. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. Resultados: Dois avaliadores realizaram leitura e classificação das 3204 notificações de incidentes de forma independente, apresentando Kappa entre 0,36 e 0,42, indicando baixa concordância. O valor de convergências entre os dois primeiros avaliadores foi de 1759 (55%) do total de notificações analisadas; após inclusão do terceiro avaliador, o valor de convergências foi para 2344 (73%). Foram identificados 1093 near miss, os tipos mais frequentes foram: medicamentos, 687 (62,8%), sendo os problemas com prescrição, 629 (92%), documentação, 312 (28,5%), sendo os erros com pedidos, 128 (41%), os problemas com prontuários, 67 (21%); administração clínica, 66 (6%), sendo os erros de admissão do paciente, 17 (26%), os erros de agendamento, 14 (21%) e os erros de encaminhamento, 11 (17%). Conclusões: os incidentes near miss notificados com maior frequência foram respectivamente de medicação, destacando os erros de prescrição, de documentação apontando os erros com pedidos e prontuários. Já os incidentes de administração clinica trazem os erros de admissão do paciente, erros de agendamento e erros de encaminhamento.
Objetivos: Analisar os incidentes near miss notificados na atenção primária saúde. Métodos: Trata-se de uma pesquisa documental, retrospectiva, descritiva, de natureza quantitativa. O estudo analisou as notificações de incidentes reportadas para um banco de dados, com relatos de 13 Unidades Básicas de Saúde com Estratégia de Saúde da Família do município de São Paulo, no período de 2014 a 2016. Para análise dos tipos de incidentes notificados, foi utilizado o Teste Qui- quadrado, com intervalo de confiança 95%. A categorização dos incidentes baseou-se na Classificação Internacional para Segurança do Paciente, proposta pela Organização Mundial de Saúde. Para avaliar o nível de concordância entre os avaliadores, foi utilizado o Teste de Kappa. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. Resultados: Dois avaliadores realizaram leitura e classificação das 3204 notificações de incidentes de forma independente, apresentando Kappa entre 0,36 e 0,42, indicando baixa concordância. O valor de convergências entre os dois primeiros avaliadores foi de 1759 (55%) do total de notificações analisadas; após inclusão do terceiro avaliador, o valor de convergências foi para 2344 (73%). Foram identificados 1093 near miss, os tipos mais frequentes foram: medicamentos, 687 (62,8%), sendo os problemas com prescrição, 629 (92%), documentação, 312 (28,5%), sendo os erros com pedidos, 128 (41%), os problemas com prontuários, 67 (21%); administração clínica, 66 (6%), sendo os erros de admissão do paciente, 17 (26%), os erros de agendamento, 14 (21%) e os erros de encaminhamento, 11 (17%). Conclusões: os incidentes near miss notificados com maior frequência foram respectivamente de medicação, destacando os erros de prescrição, de documentação apontando os erros com pedidos e prontuários. Já os incidentes de administração clinica trazem os erros de admissão do paciente, erros de agendamento e erros de encaminhamento.