Hipotensão controlada versus estratégia normotensiva para tratamento do choque hemorrágico em pacientes com aneurisma de aorta abdominal roto. revisão sistemática Cochrane

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Data
2018-11-28
Autores
Moreno, Daniel Hachul [UNIFESP]
Orientadores
Silva, Jose Carlos Costa Baptista da [UNIFESP]
Tipo
Tese de doutorado
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Resumo
Introduction: An abdominal aortic aneurysm (AAA) is the pathological enlargement of the aorta and can develop in both men and women. Progressive aneurysm enlargement can lead to rupture. The rupture of an AAA is frequently fatal and accounts for the death from haemorrhagic shock of at least 45 people per 100,000 population. The outcome of people with ruptured AAA varies among countries and healthcare systems, with mortality ranging from 53% to 90%. Definitive treatment for ruptured AAA includes open surgery or endovascular repair. The management of haemorrhagic shock is crucial for the person's outcome and aims to restore organ perfusion and systolic blood pressure above 100 mm Hg through immediate and aggressive fluid replacement. This rapid fluid replacement is known as the normotensive resuscitation strategy. However, evidence suggests that infusing large volumes of cold fluid causes dilutional and hypothermic coagulopathy. The association of these factors may exacerbate bleeding, resulting in a 'lethal triad' of hypothermia, acidaemia, and coagulopathy. An alternative to the normotensive resuscitation strategy is the controlled (permissive) hypotension resuscitation strategy, with a target systolic blood pressure of 50 to 100 mm Hg. The principle of controlled or hypotensive resuscitation has been used in some management protocols for endovascular repair of ruptured AAA. It may be beneficial in preventing blood loss by avoiding the clot disruption caused by the rapid increase in systolic blood pressure; avoiding dilution of clotting factors, platelets and fibrinogen; and by avoiding the temperature decrease that inhibits enzyme activity involved in platelet and clotting factor function. Objectives: To compare the effects of controlled (permissive) hypotension resuscitation and normotensive resuscitation strategies for people with ruptured AAA. Search methods: The Cochrane Vascular Information Specialist searched the Specialised Register (April 2016) and the Cochrane Register of Studies (CENTRAL (2016, Issue 3)). Clinical trials databases were searched (April 2016) for details of ongoing or unpublished studies. Selection criteria: We sought all published and unpublished randomised controlled trial (RCTs) that compared controlled hypotension and normotensive resuscitation strategies for the management of shock in patients with ruptured abdominal aortic aneurysms. Data collection and analysis: Two review authors independently assessed identified studies for potential inclusion in the review. We used standard methodological procedures in accordance with the Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions. Main results: We identified no RCTs that met the inclusion criteria. Authors' conclusions: No RCT was found that compared controlled hypotension and normotensive resuscitation strategies in the management of haemorrhagic shock in patients with ruptured abdominal aortic aneurysm that assessed mortality, presence of coagulopathy, intensive care unit length of stay, and the presence of myocardial infarct and renal failure. High quality studies that evaluate the best strategy for managing haemorrhagic shock in ruptured abdominal aortic aneurysms are required.
Introdução: Aneurisma de aorta abdominal (AAA) é a dilatação patológica da aorta que pode acometer homens e mulheres. A dilatação progressiva do aneurisma pode levar à ruptura. Esta ruptura é frequentemente fatal e responde pela morte, por choque hemorrágico, de ao menos 45 acometidos por 100 mil indivíduos. O desfecho dos pacientes com AAA roto varia entre os países e os diferentes serviços de saúde, com mortalidade variando de 53% a 90%. O tratamento definitivo do AAA roto (AAAr) pode ser realizado através da cirurgia aberta ou método endovascular. O tratamento do choque hemorrágico é de crucial importância para o desfecho dos pacientes e deve reestabelecer a perfusão tecidual normal e a pressão arterial sistólica acima de 100 mmHg através de reposição volêmica agressiva. Esta rápida reposição de fluídos é conhecida como estratégia normotensiva de tratamento do choque. Contudo, há evidência de que a infusão de grandes volumes de fluídos, geralmente, a baixa temperatura causa coagulopatia dilucional e por hipotermia. A associação desses fatores pode aumentar o sangramento, resultando na tríade letal definida por: hipotermia, acidose e coagulopatia. A alternativa à estratégia normotensiva é a estratégia de hipotensão controlada ou permissiva que tem como alvo a manutenção da pressão arterial sistólica entre 50 mmHg e 100 mmHg. O princípio da hipotensão controlada vem sendo usado em vários protocolos de atendimento de AAAr. Esta estratégia pode ser benéfica por prevenir não só a perda de sangue, mas também evitar o deslocamento de trombos formados, causados pela rápida elevação da pressão arterial, bem como a diluição dos fatores de coagulação, plaquetas e fibrinogênio e por evitar a diminuição de temperatura que causa a inibição das atividades enzimáticas envolvidas na agregação plaquetária e formação de trombos. Objetivo: Comparar os efeitos da estratégia de hipotensão controlada à estratégia normotensiva para o tratamento do choque nos pacientes com AAAr. Métodos: O especialista em informação do grupo Cochrane Vascular pesquisou o registro especializado (abril 2016) e o Registro Central de estudos (2016 ítem 3). Bancos de dados de ensaios clínicos foram pesquisados para detalhes de estudos em andamento ou ainda não publicados. Critérios de seleção: Foram pesquisados todos os estudos randomizados controlados que comparassem as estratégias normotensiva e de hipotensão controlada de tratamento do choque hemorrágico em pacientes com AAAr. Coleta e análise de dados: Dois autores, independentemente analisaram os estudos identificados com potencial de inclusão na revisão. Foram utilizados os procedimentos metodológicos padronizados de acordo com o Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions. Resultados principais: Não identificamos nenhum ensaio clínico randomizado que se encaixasse nos critérios de inclusão. Conclusão do autor: Não foi identificado ensaio clínico randomizado que compare a estratégia de hipotensão controlada à estratégia normotensiva de tratamento do choque hemorrágico em pacientes com AAAr que avaliasse mortalidade, presença de coagulopatia, tempo de permanência em UTI, presença de infarto do miocárdio e insuficiência renal. Estudos de melhor qualidade que avaliem a melhor estratégia de tratamento do choque hemorrágico nos pacientes com AAAr são necessários.
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