Impacto da mobilização passiva na microcirculação e na circulação sistêmica em pacientes com choque séptico
Data
2017-03-29
Autores
Pinheiro, Tuanny Teixeira 
Orientadores
Machado, Flavia Ribeiro
Tipo
Dissertação de mestrado
Título da Revista
ISSN da Revista
Título de Volume
Resumo
Objective: To evaluate, in patients with septic shock, the impact of passive mobilization in the sublingual microcirculation, in the systemic hemodynamics and tissue perfusion variables. Method: This is a clinical trial in patients older than 18 years, with septic shock and norepinephrine at doses between 0.1 and 1.0 mcg/kg/min, sedated with a Ramsay Scale of 6 and with invasive mechanical ventilation after initial resuscitation phase. We excluded patients with intracranial hypertension, in status epilepticus, with cardiac arrhythmia at the time of the study, acute myocardial infarction (Killip 4), thrombocytopenia (< 30,000/μL), hemoglobin < 7.0 g/dL, leukocytosis (> 50,000/μL), peripheral arterial disease, worsening oxygenation status in the last 6 hours (oxygen partial pressure to inspired oxygen fraction decrease > 50), circulatory shock of multiple causes, pregnancy, clinical conditions with contraindication for the mobilization or microcirculation sampling, moribund patients and those who died before the exercise session. Passive exercise was applied for 20 minutes, 5 minutes in each member with 30 repetitions per minute. Hemodynamic, laboratory and microcirculatory variables were compared before (T0) and up to 10 minutes after passive movement (T1). The microcirculation was assessed using the sidestream dark field. Continuous variables were described as mean and standard deviation or median and interquartile 25-75% using paired Student's t test or paired Wilcoxon test hen appropriate. We compared the microcirculatory variables at moments T0 and T1 in the low-dose noradrenaline group (< 0.3 mcg/kg/min) and the high-dose noradrenaline group (≥ 0.3 mcg/kg/min) using t-paired test or Wilcoxon paired test, as appropriate. We also compared the microcirculatory variables variation between T0 and T1 between the groups, using t-test or Mann-Whitney test, as appropriate. We correlated potential variations in microcirculation with the variation of heart rate (HR), cardiac index (CI) and mean arterial pressure (MAP), using the Spearman test. We also compared individuals with and without improvement in microcirculation variables in relation to HR, CI and MAP variation using the Mann Whitney test. In all tests, we used level of significance value of p < 0.05. Results: Thirty-five patients were included, being 45.7% male, with a median age of 68 (49.0 - 78.0) years, mean SAPS 3 score of 66.7 ± 12.1 and median SOFA score of 9 (7.0 - 12.0). After passive mobilization, there was a slight but significant increase in PPV (T0: 78.2 (70.9 - 81.9); T1: 80.0 (75.2 - 85.1), p < 0.029), without any change in other microcirculation variables. The increase in PPV was significant only in the high-dose noradrenaline group, but the PPV variation (T1-T0) was not statistically different between the two groups. We could not find any other significant differences between the low-dose and high-dose groups. There was a reduction in HR (T0: 95.6 ± 22.0; T1: 93.8 ± 22.0, p < 0.040) and body temperature (T0: 36.9 ± 1.1; T1: 36.7 ± 1.2, p < 0.002), but without clinical relevance. There was no change in other hemodynamic parameters and lactate and central venous oxygen saturation levels. There was no significant correlation between PPV variation and HR variation (r = -0,010, p = 0,955), CI (r = 0,218, p = 0,215) and MAP (r = 0,276, p = 0,109). However, individuals who improve PPV has smaller variation in MAP [1.0 (- 1.0 to 4.0)] with passive mobilization than those without improvement in PPV [- 2.5 (- 7.25 - 0.25)], p = 0.05. Conclusion: In patients with septic shock after the initial phase of hemodynamic resuscitation, passive exercise seems to be associated with increased proportion of perfused vessels in the sublingual microcirculation and doesn’t compromise the systemic hemodynamics or tissue perfusion variables. This alteration in the proportion of perfused vessels was associated with a smaller reduction in the systemic arterial blood pressure after passive exercise.
Objetivo: Avaliar, em pacientes com choque séptico, o impacto da mobilização passiva na microcirculação sublingual, em variáveis hemodinâmicas sistêmicas e de perfusão tecidual. Método: Trata-se de ensaio clínico em pacientes maiores de 18 anos, com choque séptico e em uso de noradrenalina com doses entre 0,1 e 1,0 mcg/Kg/min, sedados com pontuação na escala Ramsay de 6 e sob ventilação mecânica invasiva após fase de ressuscitação inicial. Foram excluídos pacientes com hipertensão intracraniana, em status epilepticus, com arritmia cardíaca no momento do estudo, infarto agudo do miocárdio (classificado em Killip 4), plaquetopenia (< 30.000/μL), hemoglobina < 7,0 g/dL, leucocitose (> 50.000/μL), história de obstrução arterial dos membros, piora da relação entre a pressão parcial de oxigênio e a fração inspirada de oxigênio nas últimas 6 horas (queda > 50), choque circulatório de múltiplas causas, presença de condições clínicas com contraindicação à mobilização ou à coleta da microcirculação, pacientes gestantes, moribundos e aqueles com óbito antes da realização do protocolo. Foi aplicado exercício passivo durante 20 minutos, sendo 5 minutos em cada membro com frequência de 30 repetições por minuto. Foram comparadas variáveis hemodinâmicas, laboratoriais e microcirculatórias, antes (momento T0) e até 10 minutos após a movimentação passiva (momento T1). A microcirculação foi avaliada por meio da tecnologia de imagem por corrente lateral em campo escuro. As variáveis contínuas foram descritas em média e desvio padrão ou mediana e interquartis 25-75%, sendo utilizado teste T de Student pareado ou Wilcoxon pareado, quando apropriado. Comparamos as variáveis microcirculatórias nos momentos T0 e T1 entre o grupo com baixas doses de noradrenalina (< 0,3 mcg/Kg/min) e o grupo com altas doses de noradrenalina (≥ 0,3 mcg/Kg/min), utilizando o teste T pareado ou Wilcoxon pareado, conforme apropriado. Além disso, comparamos a variação entre T0 e T1 das variáveis microcirculatórias entre os grupos por meio do teste T ou Mann-Whitney, conforme apropriado. Potenciais variações na microcirculação entre T0 e T1 foram correlacionadas com as variações em frequência cardíaca (FC), índice cardíaco (IC) e pressão arterial média (PAM) utilizando-se o teste de Spearman. Também comparamos os indivíduos com e sem melhora em variáveis microcirculatórias em relação às variações da FC, IC e PAM por meio do teste de Mann Whitney. Em todos os testes, usamos como nível de significância valor de p < 0,05. Resultados: Foram incluídos 35 pacientes, sendo 45,7% do sexo masculino, idade mediana de 68 (49,0 – 78,0) anos, média de escore SAPS 3 de 66,7 ± 12,1 e mediana de escore SOFA de 9 (7,0 – 12,0). Após a mobilização passiva, houve aumento discreto, mas significativo, na PPV (T0: 78,2 (70,9 – 81,9); T1: 80,0 (75,2 – 85,1), p < 0,029), sem alteração das demais variáveis da microcirculação. O aumento do PPV foi significativo somente no grupo com altas doses de noradrenalina, porém não houve diferença significativa na variação do PPV (T1-T0) entre os dois grupos. Não encontramos outras diferenças significativas entre os grupos de baixas e altas doses. Houve redução da FC (T0: 95,6 ± 22,0; T1: 93,8 ± 22,0, p < 0,040) e da temperatura corpórea (T0: 36,9 ± 1,1; T1: 36,7 ± 1,2, p < 0,002), porém, sem relevância clínica. Não houve alteração nos demais parâmetros hemodinâmicos e nos níveis de lactato e saturação venosa central de oxigênio. Não houve correlação significativa entre a variação de PPV e a variação de FC (r = - 0,010, p = 0,955), IC (r = 0,218, p = 0,215) e PAM (r = 0,276, p = 0,109). Entretanto, os indivíduos que melhoraram a PPV tiveram menor redução da PAM [1,0 (- 1,0 a 4,0)] com a mobilização passiva do que os sem melhora da PPV [- 2,5 (- 7,25 a – 0,25)], com p = 0,05. Conclusão: Em pacientes com choque séptico após a fase inicial de ressuscitação hemodinâmica, o exercício passivo parece estar associado a aumento da proporção de vasos perfundidos na microcirculação sublingual e não compromete as variáveis hemodinâmicas sistêmicas ou de perfusão tecidual. Essa alteração na proporção de vasos perfundidos se associa a menor redução da pressão arterial sistêmica após o exercício passivo.
Objetivo: Avaliar, em pacientes com choque séptico, o impacto da mobilização passiva na microcirculação sublingual, em variáveis hemodinâmicas sistêmicas e de perfusão tecidual. Método: Trata-se de ensaio clínico em pacientes maiores de 18 anos, com choque séptico e em uso de noradrenalina com doses entre 0,1 e 1,0 mcg/Kg/min, sedados com pontuação na escala Ramsay de 6 e sob ventilação mecânica invasiva após fase de ressuscitação inicial. Foram excluídos pacientes com hipertensão intracraniana, em status epilepticus, com arritmia cardíaca no momento do estudo, infarto agudo do miocárdio (classificado em Killip 4), plaquetopenia (< 30.000/μL), hemoglobina < 7,0 g/dL, leucocitose (> 50.000/μL), história de obstrução arterial dos membros, piora da relação entre a pressão parcial de oxigênio e a fração inspirada de oxigênio nas últimas 6 horas (queda > 50), choque circulatório de múltiplas causas, presença de condições clínicas com contraindicação à mobilização ou à coleta da microcirculação, pacientes gestantes, moribundos e aqueles com óbito antes da realização do protocolo. Foi aplicado exercício passivo durante 20 minutos, sendo 5 minutos em cada membro com frequência de 30 repetições por minuto. Foram comparadas variáveis hemodinâmicas, laboratoriais e microcirculatórias, antes (momento T0) e até 10 minutos após a movimentação passiva (momento T1). A microcirculação foi avaliada por meio da tecnologia de imagem por corrente lateral em campo escuro. As variáveis contínuas foram descritas em média e desvio padrão ou mediana e interquartis 25-75%, sendo utilizado teste T de Student pareado ou Wilcoxon pareado, quando apropriado. Comparamos as variáveis microcirculatórias nos momentos T0 e T1 entre o grupo com baixas doses de noradrenalina (< 0,3 mcg/Kg/min) e o grupo com altas doses de noradrenalina (≥ 0,3 mcg/Kg/min), utilizando o teste T pareado ou Wilcoxon pareado, conforme apropriado. Além disso, comparamos a variação entre T0 e T1 das variáveis microcirculatórias entre os grupos por meio do teste T ou Mann-Whitney, conforme apropriado. Potenciais variações na microcirculação entre T0 e T1 foram correlacionadas com as variações em frequência cardíaca (FC), índice cardíaco (IC) e pressão arterial média (PAM) utilizando-se o teste de Spearman. Também comparamos os indivíduos com e sem melhora em variáveis microcirculatórias em relação às variações da FC, IC e PAM por meio do teste de Mann Whitney. Em todos os testes, usamos como nível de significância valor de p < 0,05. Resultados: Foram incluídos 35 pacientes, sendo 45,7% do sexo masculino, idade mediana de 68 (49,0 – 78,0) anos, média de escore SAPS 3 de 66,7 ± 12,1 e mediana de escore SOFA de 9 (7,0 – 12,0). Após a mobilização passiva, houve aumento discreto, mas significativo, na PPV (T0: 78,2 (70,9 – 81,9); T1: 80,0 (75,2 – 85,1), p < 0,029), sem alteração das demais variáveis da microcirculação. O aumento do PPV foi significativo somente no grupo com altas doses de noradrenalina, porém não houve diferença significativa na variação do PPV (T1-T0) entre os dois grupos. Não encontramos outras diferenças significativas entre os grupos de baixas e altas doses. Houve redução da FC (T0: 95,6 ± 22,0; T1: 93,8 ± 22,0, p < 0,040) e da temperatura corpórea (T0: 36,9 ± 1,1; T1: 36,7 ± 1,2, p < 0,002), porém, sem relevância clínica. Não houve alteração nos demais parâmetros hemodinâmicos e nos níveis de lactato e saturação venosa central de oxigênio. Não houve correlação significativa entre a variação de PPV e a variação de FC (r = - 0,010, p = 0,955), IC (r = 0,218, p = 0,215) e PAM (r = 0,276, p = 0,109). Entretanto, os indivíduos que melhoraram a PPV tiveram menor redução da PAM [1,0 (- 1,0 a 4,0)] com a mobilização passiva do que os sem melhora da PPV [- 2,5 (- 7,25 a – 0,25)], com p = 0,05. Conclusão: Em pacientes com choque séptico após a fase inicial de ressuscitação hemodinâmica, o exercício passivo parece estar associado a aumento da proporção de vasos perfundidos na microcirculação sublingual e não compromete as variáveis hemodinâmicas sistêmicas ou de perfusão tecidual. Essa alteração na proporção de vasos perfundidos se associa a menor redução da pressão arterial sistêmica após o exercício passivo.