Hipercortisolismo subclínico cíclico : uma forma de hipersecreção previamente não identificada dos Incidentalomas de Adrenal
Data
2019-08-29
Autores
Giorgi, Rafael Buck 
Orientadores
Kater, Claudio Elias
Tipo
Dissertação de mestrado
Título da Revista
ISSN da Revista
Título de Volume
Resumo
Purpose: Most adrenal incidentalomas (AI) are non-functioning adenomas (NFA), but up to 30% may secrete cortisol autonomously without clinical evidence of Cushing’s syndrome (CS) that nevertheless may increase cardiovascular mortality. This subclinical hypercortisolism (SCH) is confirmed by cortisol resistance to a dexamethasone suppression test (DST). Cyclic cortisol secretion occurs in classic CS but was not reported in SCH. Objective: Investigate cyclic cortisol production/autonomy in AI using sequential DST. Methods: 251 AI patients underwent 487 DST along 12 years; patients with at least 3 (3+) DST were selected. DSTs were validated by measuring serum dexamethasone. Cyclic SCH was defined when at least 2 abnormal and 2 normal DST were documented. Results: 44 patients had 3+ DST during follow-up: 9/44 patients (20.4%) had all tests negative (post-DST cortisol ≤1.8g/dL) being classified as NFA; another 9 had all tests positive (cortisol >1.8g/dL) and were grouped as sustained SCH. The remaining 26 (59.2%) had discordant responses: 8/44 (18.3%) had at least 2 positive and 2 negative tests, matching the criterion for cyclic SCH, whereas 18/44 (40.9%) had only one discordant test, being considered possibly cyclic SCH. Eleven of 20 (55%) patients initially diagnosed as NFA did not maintain their cortisol pattern subsequently. Conclusions: Extended follow-up with repeated DST uncovered an unusual subset of AI with cyclic SCH. Recurring production of cortisol may puzzle investigation of AI subtypes if based on just one DST. Lack of recognition of this phenomenon makes followup of AI patients misleading, since even cyclic SCH may result in potential CV risk.
Os incidentalomas adrenais (IA) são reconhecidos como um problema de saúde pública, atingindo uma prevalência de 5% na população geral e de até 10% nos idosos. Esses números estão relacionados tanto à melhoria das técnicas de imagem quanto ao amplo acesso e uso desses procedimentos (1- 3). Embora a maioria dos IA sejam adenomas não funcionantes (ANF), alguns podem apresentar uma secreção autônoma de esteróides, em especial, do cortisol. (4,5). O hipercortisolismo subclínico (HSC) ou a secreção autônoma de cortisol, como preferido por outros (4), é definido como uma hipersecreção autônoma de cortisol por um nódulo adrenal, sem manifestações fenotípicas claras da síndrome de Cushing (SC) (4,6). O HSC (termo que usaremos aqui) vem emergindo nos últimos anos como a principal causa de funcionalidade nos IA, atingindo uma prevalência de até 30% dependendo de como é definida (7). Devido à exposição crônica ao cortisol, o HSC está associado a desequilíbrios metabólicos e desfechos cardiovasculares desfavoráveis (8-11). Embora ANF também tenham sido associados a uma alta prevalência de anormalidades metabólicas (11), a diretriz atual sugere que nenhum acompanhamento é necessário quando o hipercortisolismo é descartado após a avaliação inicial (4). Esta recomendação foi contestada recentemente (12). Todas as formas de SC clinicamente evidentes (Doença de Cushing, síndrome do ACTH ectópico e carcinoma adrenal) podem apresentar secreção cíclica de cortisol (13). Este intrigante padrão de hipersecreção pode aumentar os escores de falsos-negativos e a possibilidade de erros de diagnóstico (5,14). Não há consenso para definir a ciclicidade do cortisol na SC (15). Vários autores identificaram uma secreção anômala de cortisol no HSC e uma alta taxa de conversão para o hipercortisolismo em pacientes inicialmente definidos como ANF (5,11,15). No entanto, a secreção de cortisol verdadeiramente cíclica nunca foi documentada em IA. No presente estudo, examinamos se um padrão cíclico de secreção de cortisol pode estar presente também em IA, de forma análoga ao que é observado em SC. Além disso, comparamos a prevalência de anormalidades metabólicas nos subgrupos de IA para justificar por que aqueles primariamente classificados como NFA também podem ter uma alta prevalência de manifestações cardiovasculares (CV).
Os incidentalomas adrenais (IA) são reconhecidos como um problema de saúde pública, atingindo uma prevalência de 5% na população geral e de até 10% nos idosos. Esses números estão relacionados tanto à melhoria das técnicas de imagem quanto ao amplo acesso e uso desses procedimentos (1- 3). Embora a maioria dos IA sejam adenomas não funcionantes (ANF), alguns podem apresentar uma secreção autônoma de esteróides, em especial, do cortisol. (4,5). O hipercortisolismo subclínico (HSC) ou a secreção autônoma de cortisol, como preferido por outros (4), é definido como uma hipersecreção autônoma de cortisol por um nódulo adrenal, sem manifestações fenotípicas claras da síndrome de Cushing (SC) (4,6). O HSC (termo que usaremos aqui) vem emergindo nos últimos anos como a principal causa de funcionalidade nos IA, atingindo uma prevalência de até 30% dependendo de como é definida (7). Devido à exposição crônica ao cortisol, o HSC está associado a desequilíbrios metabólicos e desfechos cardiovasculares desfavoráveis (8-11). Embora ANF também tenham sido associados a uma alta prevalência de anormalidades metabólicas (11), a diretriz atual sugere que nenhum acompanhamento é necessário quando o hipercortisolismo é descartado após a avaliação inicial (4). Esta recomendação foi contestada recentemente (12). Todas as formas de SC clinicamente evidentes (Doença de Cushing, síndrome do ACTH ectópico e carcinoma adrenal) podem apresentar secreção cíclica de cortisol (13). Este intrigante padrão de hipersecreção pode aumentar os escores de falsos-negativos e a possibilidade de erros de diagnóstico (5,14). Não há consenso para definir a ciclicidade do cortisol na SC (15). Vários autores identificaram uma secreção anômala de cortisol no HSC e uma alta taxa de conversão para o hipercortisolismo em pacientes inicialmente definidos como ANF (5,11,15). No entanto, a secreção de cortisol verdadeiramente cíclica nunca foi documentada em IA. No presente estudo, examinamos se um padrão cíclico de secreção de cortisol pode estar presente também em IA, de forma análoga ao que é observado em SC. Além disso, comparamos a prevalência de anormalidades metabólicas nos subgrupos de IA para justificar por que aqueles primariamente classificados como NFA também podem ter uma alta prevalência de manifestações cardiovasculares (CV).
Descrição
Citação
GIORGI, Rafael Buck. Hipercortisolismo subclínico cíclico: uma forma de hipersecreção ´previamente não identificada dos incidentalomas de adrenal. 2019. 38f. Dissertação (Mestrado em Endocrinologia Clínica) – Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, 2019.