Tratamendo da dependência de estimulantes: expandindo fronteiras
Data
2023-05-19
Autores
Tardelli, Vitor Soares 
Orientadores
Fidalgo, Thiago Marques
Tipo
Tese de doutorado
Título da Revista
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Título de Volume
Resumo
A dependência química constitui um importante problema de saúde pública há muitas décadas no mundo todo. É também questão premente no Brasil, onde a cocaína é a droga ilícita de maior impacto em saúde pública, embora não seja a substância ilícita de maior prevalência de uso. Há poucas alternativas terapêuticas baseadas em evidências para o tratamento da dependência de estimulantes, entre os quais a cocaína. Entre as intervenções psicossociais, destaca-se o Manejo de Contingência (MC), eficaz em promoção de abstinência e retenção a tratamento. Não existe até o momento nenhuma medicação aprovada para o tratamento da dependência de estimulantes pelas agências reguladoras brasileira e norte-americana. A combinação de MC e terapias farmacológicas, contudo, é considerada promissora, uma vez que estas intervenções possuiriam efeitos sinérgicos. Além disso, estudos recentes com psicoestimulantes de prescrição médica têm apresentado resultados encorajadores para o tratamento da dependência de estimulantes. Os objetivos desta tese são: i) revisar sistematicamente ensaios clínicos que combinam o MC com terapias farmacológicas; ii) revisar sistematicamente ensaios clínicos que usam psicoestimulantes de prescrição médica para o tratamento da dependência de estimulantes; iii) propor a implementação de estudos clínicos em ambiente comunitário para aventar a viabilidade das intervenções aqui propostas em ambientes não-acadêmicos; iv) revisar a literatura em busca de evidências pré-clínicas que deem suporte ao uso de psicoestimulantes de prescrição para dependência de cocaína, de acordo com os resultados do estudo ii; v) avaliar a segurança e os efeitos sobre retenção em tratamento dos psicoestimulantes de prescrição entre pacientes com dependências de estimulantes e opioides comórbidas. Os resultados encontrados incluem um efeito sinérgico entre o MC e tratamentos farmacológicos; a eficácia dos psicoestimulantes de prescrição — em particular, as anfetaminas de prescrição, em doses elevadas e com formulação de liberação prolongada — no tratamento da dependência de estimulantes, especialmente cocaína; com base em tais resultados, a proposta de avaliação da viabilidade de modelo de cuidado baseado em psicoestimulantes de prescrição integrado a medidas psicossociais (incluindo, mas não restrito ao MC); revisão translacional que detalha os mecanismos farmacológicos de ação dos psicoestimulantes de prescrição na dependência de cocaína e metanfetamina; a ausência de aumento estatisticamente significativo em intoxicações
relacionadas a drogas entre dependentes de opioide em tratamento com buprenorfina recebendo anfetaminas de prescrição, sem diferença entre pacientes com e sem ocorrência simultânea de dependência de estimulantes; além disso, a retenção ao tratamento é maior entre tais pacientes quando estão fazendo uso de uma anfetamina de prescrição. Conclui-se que os psicoestimulantes de prescrição, especialmente as anfetaminas de prescrição, são opções seguras e eficazes de tratamento de dependência de estimulantes — desde que prescritas adequadamente — mesmo em populações complexas com dependência comórbida de opioides.
Substance use disorders have been a significant public health problem worldwide for many decades. It is also an urgent issue in Brazil, where cocaine is the illicit drug with the greatest impact on public health, although not the illicit substance with the highest prevalence of use. There are few evidence-based therapeutic approached for the treatment of stimulant dependence, including cocaine. Among psychosocial interventions, Contingency Management (CM) stands out as effective in promoting abstinence and treatment retention. To date, there is no approved medication for the treatment of stimulant dependence by Brazilian and American regulatory agencies. However, the combination of CM and pharmacological therapies is considered promising, as these interventions would have synergistic effects. In addition, recent studies with medically prescribed psychostimulants have presented encouraging results for the treatment of stimulant dependence. The objectives of this thesis are: i) to systematically review clinical trials that combine CM with pharmacological therapies; ii) to systematically review clinical trials that use medically prescribed psychostimulants for the treatment of stimulant dependence; iii) to propose the implementation of clinical studies in a community environment in order to assess the feasibility of the proposed interventions in non-academic environments; iv) to review the literature for pre-clinical evidence that supports the use of medically prescribed psychostimulants for cocaine dependence, according to the results of study ii; v) to evaluate the safety and effects on treatment retention of medically prescribed psychostimulants among patients with comorbid stimulant and opioid dependence. Results found include a synergistic effect between CM and pharmacological treatments; the effectiveness of prescription psychostimulants — in particular, prescription amphetamines, in high doses and extended-release formulations — in treating stimulant use disorders, especially cocaine; based on these results, the proposed evaluation of the feasibility of a model of care based on the integration of prescription psychostimulants with psychosocial measures (including, but not restricted to, CM); a translational review detailing the pharmacological mechanisms of action of prescription psychostimulants in cocaine and methamphetamine use disorders; the absence of a statistically significant increase in drug-related intoxications among individuals with opioid use disorders on buprenorphine treatment receiving prescription amphetamines, with no difference between patients with and without a concurrent stimulant use disorder; moreover, treatment retention is greater among such patients when they are taking a prescription amphetamine. We conclude that prescription psychostimulants, especially prescription amphetamines, are safe and effective treatment options for stimulant use disorders — provided they are prescribed properly — even in complex populations with comorbid opioid dependence.
Los trastornos por uso de sustancias han sido un importante problema de salud pública en todo el mundo durante muchas décadas. También es un tema urgente en Brasil, donde la cocaína es la droga ilícita con mayor impacto en la salud pública, aunque no la sustancia ilícita con mayor prevalencia de consumo. Existen pocos enfoques terapéuticos basados en la evidencia para el tratamiento de la dependencia de estimulantes, incluida la cocaína. Entre las intervenciones psicosociales, el Manejo de Contingencias (MC) se destaca como efectiva para promover la abstinencia y la permanencia en el tratamiento. Hasta la fecha, no existe un medicamento aprobado para el tratamiento de la dependencia de estimulantes por las agencias reguladoras brasileñas y estadounidenses. Sin embargo, la combinación de MC y terapias farmacológicas se considera prometedora, ya que estas intervenciones podrían tener efectos sinérgicos. Además, estudios recientes con psicoestimulantes recetados médicamente han presentado resultados alentadores para el tratamiento de la dependencia de estimulantes. Los objetivos de esta tesis son: i) revisar sistemáticamente los ensayos clínicos que combinan MC con terapias farmacológicas; ii) revisar sistemáticamente los ensayos clínicos que utilizan psicoestimulantes recetados médicamente para el tratamiento de la dependencia de estimulantes; iii) proponer la implementación de estudios clínicos en un ambiente comunitario para evaluar la factibilidad de las intervenciones propuestas en ambientes no académicos; iv) revisar la literatura en busca de evidencia preclínica que sostenga el uso de psicoestimulantes prescritos médicamente para la dependencia de cocaína, según los resultados del estudio ii; v) evaluar la seguridad y los efectos sobre la retención del tratamiento de psicoestimulantes prescritos médicamente entre pacientes con dependencia concomitante de estimulantes y opioides. Los resultados encontrados incluyen un efecto sinérgico entre MC y tratamientos farmacológicos; la eficacia de los psicoestimulantes recetados — en particular, las anfetaminas recetadas, en dosis altas y formulaciones de liberación prolongada — en el tratamiento de los trastornos por consumo de estimulantes, especialmente la cocaína; con base en estos resultados, se propone la evaluación de la factibilidad de un modelo de atención basado en la integración de psicoestimulantes de prescripción con medidas psicosociales (que incluyen, pero no se limitan a, MC); una revisión traslacional que detalla los mecanismos farmacológicos de acción de los psicoestimulantes recetados en los trastornos por consumo de cocaína y metanfetamina; la ausencia de un aumento estadísticamente significativo en las intoxicaciones relacionadas con las drogas entre las personas con trastornos por consumo de opioides en tratamiento con buprenorfina que reciben anfetaminas recetadas, sin diferencias entre los pacientes con y sin un trastorno por consumo de estimulantes concurrente; además, la retención del tratamiento es mayor entre estos pacientes cuando toman una anfetamina recetada. Concluimos que los psicoestimulantes recetados, especialmente las anfetaminas recetadas, son opciones de tratamiento seguras y efectivas para los trastornos por uso de estimulantes, siempre que se receten adecuadamente, incluso en poblaciones complejas con dependencia concomitante de opiáceos.
Substance use disorders have been a significant public health problem worldwide for many decades. It is also an urgent issue in Brazil, where cocaine is the illicit drug with the greatest impact on public health, although not the illicit substance with the highest prevalence of use. There are few evidence-based therapeutic approached for the treatment of stimulant dependence, including cocaine. Among psychosocial interventions, Contingency Management (CM) stands out as effective in promoting abstinence and treatment retention. To date, there is no approved medication for the treatment of stimulant dependence by Brazilian and American regulatory agencies. However, the combination of CM and pharmacological therapies is considered promising, as these interventions would have synergistic effects. In addition, recent studies with medically prescribed psychostimulants have presented encouraging results for the treatment of stimulant dependence. The objectives of this thesis are: i) to systematically review clinical trials that combine CM with pharmacological therapies; ii) to systematically review clinical trials that use medically prescribed psychostimulants for the treatment of stimulant dependence; iii) to propose the implementation of clinical studies in a community environment in order to assess the feasibility of the proposed interventions in non-academic environments; iv) to review the literature for pre-clinical evidence that supports the use of medically prescribed psychostimulants for cocaine dependence, according to the results of study ii; v) to evaluate the safety and effects on treatment retention of medically prescribed psychostimulants among patients with comorbid stimulant and opioid dependence. Results found include a synergistic effect between CM and pharmacological treatments; the effectiveness of prescription psychostimulants — in particular, prescription amphetamines, in high doses and extended-release formulations — in treating stimulant use disorders, especially cocaine; based on these results, the proposed evaluation of the feasibility of a model of care based on the integration of prescription psychostimulants with psychosocial measures (including, but not restricted to, CM); a translational review detailing the pharmacological mechanisms of action of prescription psychostimulants in cocaine and methamphetamine use disorders; the absence of a statistically significant increase in drug-related intoxications among individuals with opioid use disorders on buprenorphine treatment receiving prescription amphetamines, with no difference between patients with and without a concurrent stimulant use disorder; moreover, treatment retention is greater among such patients when they are taking a prescription amphetamine. We conclude that prescription psychostimulants, especially prescription amphetamines, are safe and effective treatment options for stimulant use disorders — provided they are prescribed properly — even in complex populations with comorbid opioid dependence.
Los trastornos por uso de sustancias han sido un importante problema de salud pública en todo el mundo durante muchas décadas. También es un tema urgente en Brasil, donde la cocaína es la droga ilícita con mayor impacto en la salud pública, aunque no la sustancia ilícita con mayor prevalencia de consumo. Existen pocos enfoques terapéuticos basados en la evidencia para el tratamiento de la dependencia de estimulantes, incluida la cocaína. Entre las intervenciones psicosociales, el Manejo de Contingencias (MC) se destaca como efectiva para promover la abstinencia y la permanencia en el tratamiento. Hasta la fecha, no existe un medicamento aprobado para el tratamiento de la dependencia de estimulantes por las agencias reguladoras brasileñas y estadounidenses. Sin embargo, la combinación de MC y terapias farmacológicas se considera prometedora, ya que estas intervenciones podrían tener efectos sinérgicos. Además, estudios recientes con psicoestimulantes recetados médicamente han presentado resultados alentadores para el tratamiento de la dependencia de estimulantes. Los objetivos de esta tesis son: i) revisar sistemáticamente los ensayos clínicos que combinan MC con terapias farmacológicas; ii) revisar sistemáticamente los ensayos clínicos que utilizan psicoestimulantes recetados médicamente para el tratamiento de la dependencia de estimulantes; iii) proponer la implementación de estudios clínicos en un ambiente comunitario para evaluar la factibilidad de las intervenciones propuestas en ambientes no académicos; iv) revisar la literatura en busca de evidencia preclínica que sostenga el uso de psicoestimulantes prescritos médicamente para la dependencia de cocaína, según los resultados del estudio ii; v) evaluar la seguridad y los efectos sobre la retención del tratamiento de psicoestimulantes prescritos médicamente entre pacientes con dependencia concomitante de estimulantes y opioides. Los resultados encontrados incluyen un efecto sinérgico entre MC y tratamientos farmacológicos; la eficacia de los psicoestimulantes recetados — en particular, las anfetaminas recetadas, en dosis altas y formulaciones de liberación prolongada — en el tratamiento de los trastornos por consumo de estimulantes, especialmente la cocaína; con base en estos resultados, se propone la evaluación de la factibilidad de un modelo de atención basado en la integración de psicoestimulantes de prescripción con medidas psicosociales (que incluyen, pero no se limitan a, MC); una revisión traslacional que detalla los mecanismos farmacológicos de acción de los psicoestimulantes recetados en los trastornos por consumo de cocaína y metanfetamina; la ausencia de un aumento estadísticamente significativo en las intoxicaciones relacionadas con las drogas entre las personas con trastornos por consumo de opioides en tratamiento con buprenorfina que reciben anfetaminas recetadas, sin diferencias entre los pacientes con y sin un trastorno por consumo de estimulantes concurrente; además, la retención del tratamiento es mayor entre estos pacientes cuando toman una anfetamina recetada. Concluimos que los psicoestimulantes recetados, especialmente las anfetaminas recetadas, son opciones de tratamiento seguras y efectivas para los trastornos por uso de estimulantes, siempre que se receten adecuadamente, incluso en poblaciones complejas con dependencia concomitante de opiáceos.