N-acetilcisteína como terapia adjuvante para erradicação de Helicobacter pylori. Revisão sistemática Cochrane
Data
2019-04-25
Autores
Fontes, Luis Eduardo Santos 
Orientadores
Riera, Rachel
Tipo
Tese de doutorado
Título da Revista
ISSN da Revista
Título de Volume
Resumo
Purpose: To assess the efficacy and safety of N-acetylcysteine as an adjuvant therapy to antibiotics for Helicobacter pylori eradication. Methods: We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE (1966 to present), Embase (1988 to present), CINAHL (1982 to present), and LILACS (1982 to present). The last search date was April 2018. We handsearched the reference lists of relevant studies. We screened 726 articles. Of these articles, we assessed 22 for eligibility. We included randomised controlled trials (RCTs) comparing NAC plus any antibiotic regimen with a control consisting of the same antibiotic regimen with or without placebo, in adult people infected with H pylori. Outcomes of interest were eradication rates, gastrointestinal, toxic, and allergic adverse events. Reporting of the primary outcomes listed here was not an inclusion criterion for the review. Two review authors independently reviewed and extracted data and completed the risk of bias assessment. A third review author independently confirmed the risk of bias assessment. We used Review Manager 5 software for data analysis. We contacted study authors if there was missing information. Results: The review included eight RCTs (n = 559). Studies have recruited outpatient adults between 17 and 76 years who were referred to endoscopy centres in several different countries. The certainty of evidence was reduced for most outcomes due to the poor methodological quality of included studies (mainly related to the generation of allocation sequence, allocation concealment, and blinding - this last one domain specifically for adverse outcomes). The small sample size of each single study that contributed for comparisons can be associated with an increased risk of type 2 error. We are uncertain whether the addition of NAC to antibiotics improves H pylori eradication rates, compared with the addition of placebo or no NAC (38.8% versus 49.1%, risk ratio (RR) 0.74, 95% confidence interval (CI) 0.51 to 1.08; participants = 559; studies = eight; very low-certainty evidence). A post-hoc sensitivity analysis, in which we removed studies that tested antibiotic regimens no longer recommended in clinical practice, showed that the addition of NAC may improve eradication rates compared to control (27.2% versus 37.6%, RR 0.71, 95% CI 0.53 to 0.94; participants = 397; published studies = five). We are uncertain whether NAC is associated with a higher risk of gastrointestinal adverse events compared to control (23.9% versus 18.9%, RR 1.25, 95% CI 0.85 to 1.85; participants = 336; studies = five; very low-certainty evidence), or allergic adverse events (2% versus 0%, RR 2.98, 95% CI 0.32 to 27.74; participants = 336; studies = five; very low-certainty evidence). There were no reports of toxic adverse events amongst included studies.Conclusion: We are uncertain whether the addition of NAC to antibiotics improves H pylori eradication rates compared with the addition of placebo or no NAC. Due to the clinical, statistical and methodological heterogeneity found in included studies, and the uncertainty observed when analyzing therapy subgroups, any possible beneficial effect of NAC should be regarded cautiously. We are uncertain whether NAC is associated with a higher risk of gastrointestinal or allergic adverse events compared with placebo or no NAC. There were no reports of toxic adverse events amongst the included studies. Further large, well-designed, randomised clinical studies should be conducted, with good reporting standards and appropriate collection of efficacy and safety outcomes, especially for current recommended antibiotic regimens.
Objetivo: Avaliar a eficácia e segurança da N-acetilcisteína como terapia adjuvante aos antibióticos para erradicação de Helicobacter pylori. Métodos: Revisão sistemática Cochrane de ensaios clínicos randomizados. As seguintes bases de dados eletrônicas foram pesquisadas: CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS e CINAHL. A última busca foi realizada em abril de 2018. Não houve restrição de idioma ou data de publicação. Foram incluídos estudos que compararam N-acetilcisteína em associação com qualquer esquema antibiótico, com grupo controle que recebeu o mesmo esquema antibiótico sem N-acetilcisteína, em indivíduos com idade acima de 16 anos infectados por Helicobacter pylori. Desfechos primários: taxa de erradicação e eventos adversos gastrointestinais. Desfechos secundários: eventos adversos alérgicos e tóxicos. Dois revisores realizaram a seleção, a extração dos dados e a avaliação do risco de viés dos estudos incluídos de forma independente. Um terceiro revisor confirmou todas as etapas de forma independente e foi o voto decisivo nos casos de discordância. Utilizamos o software Review Manager 5 para a análise dos dados. O grau de certeza no corpo da evidência foi avaliado usando os critérios do Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation. Como medida resumo da estimativa de tamanho do efeito, foi calculado o risco relativo para os dados dicotômicos. Resultados: Foram incluídos oito estudos (total de 559 participantes, 285 do gênero feminino, idade entre 17 e 76 anos). Os estudos foram realizados em pacientes portadores de diversas doenças gastrointestinais, encaminhados para realização de endoscopia digestiva alta e pesquisa de Helicobacter pylori, em diferentes países. Os esquemas antibióticos e as doses de Nacetilcisteína usados nos estudos foram muito heterogêneos. O grau de certeza do corpo das evidências foi considerada muito baixa para a maior parte dos desfechos, em virtude de baixa qualidade metodológica dos estudos incluídos (principalmente com relação à sequência de randomização, sigilo de alocação, e cegamento, sendo este último domínio importante no julgamento de eventos adversos) e por imprecisão decorrente de pequeno tamanho amostral de cada estudo individual incluído na revisão. Isto pode ter contribuído para aumento de risco de ocorrência de erro tipo beta. Os oito estudos incluídos relataram o desfecho primário desta revisão (taxa de erradicação de Helicobacter pylori). A metanálise dos estudos mostrou que não é possível afirmar com certeza que a adição de N-acetilcisteína aos esquemas antibióticos aumenta as taxas de erradicação de Helicobacter pylori, comparado com os mesmos antibióticos sem N-acetilcisteína (49,1% versus 38,8%, risco relativo 0,74, intervalo de confiança de 95% 0,51 a 1,08; 559 participantes; oito estudos; MUITO BAIXO grau de certeza da evidência). Análise de sensibilidade post-hoc removendo estudos com esquemas terapêuticos não mais usados, mostrou que a adição de N-acetilcisteína pode aumentar as taxas de erradicação de Helicobacter pylori comparado ao grupo controle (27,2% versus 37,6%, risco relativo 0,71, intervalo de confiança de 95% 0,53 a 0,94; 397 participantes; cinco estudos) Cinco estudos investigaram a ocorrência de eventos adversos. A metanálise dos estudos mostra que não é possível afirmar com certeza que a adição de N-acetilcisteína aos esquemas antibióticos aumente a incidência de eventos adversos gastrintestinais (23,9% versus 18,9%, risco relativo 1,25, intervalo de confiança de 95% 0,85 a 1,85; 33 participantes; cinco estudos; MUITO BAIXO grau de certeza da evidência), assim como eventos adversos alérgicos (1,2% versus 0%, risco relativo 2,98, intervalo de confiança de 95% 0,32 a 27,74; 336 participantes; cinco estudos; MUITO BAIXO grau de certeza da evidência). Nenhum dos cinco estudos forneceu dados sobre a ocorrência de eventos adversos tóxicos. Conclusões: Esta revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados demonstrou que não é possível afirmar com certeza de que a adição de N-acetilcisteína aos antibióticos aumente as taxas de erradicação em pacientes infectados com Helicobacter pylori. Devido à heterogeneidade clínica, estatística e metodológica encontrada nos estudos incluídos, qualquer possível efeito benéfico da N-acetilcisteína deve ser interpretado com cautela. Além disso, não é possível afirmar com certeza que a adição de N-acetilcisteína aumenta as taxas de erradicação em subgrupos importantes, como por exemplo, nos fumantes. Em relação à segurança, não é possível afirmar com certeza que a adição de N-acetilcisteína aos antibióticos cause maior incidência de eventos adversos gastrintestinais ou alérgicos. Nenhum estudo forneceu dados sobre a ocorrência de eventos adversos tóxicos. Ensaios clínicos randomizados maiores, de boa qualidade metodológica, com coleta e relato apropriados, seguindo as recomendações do Consolidated Standards of Reporting Trials, de todos os dados de eficácia e segurança importantes para os pacientes ainda são necessários para recomendar o uso de N-acetilcisteína, especialmente em associação a esquemas antibióticos atualmente recomendados.
Objetivo: Avaliar a eficácia e segurança da N-acetilcisteína como terapia adjuvante aos antibióticos para erradicação de Helicobacter pylori. Métodos: Revisão sistemática Cochrane de ensaios clínicos randomizados. As seguintes bases de dados eletrônicas foram pesquisadas: CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS e CINAHL. A última busca foi realizada em abril de 2018. Não houve restrição de idioma ou data de publicação. Foram incluídos estudos que compararam N-acetilcisteína em associação com qualquer esquema antibiótico, com grupo controle que recebeu o mesmo esquema antibiótico sem N-acetilcisteína, em indivíduos com idade acima de 16 anos infectados por Helicobacter pylori. Desfechos primários: taxa de erradicação e eventos adversos gastrointestinais. Desfechos secundários: eventos adversos alérgicos e tóxicos. Dois revisores realizaram a seleção, a extração dos dados e a avaliação do risco de viés dos estudos incluídos de forma independente. Um terceiro revisor confirmou todas as etapas de forma independente e foi o voto decisivo nos casos de discordância. Utilizamos o software Review Manager 5 para a análise dos dados. O grau de certeza no corpo da evidência foi avaliado usando os critérios do Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation. Como medida resumo da estimativa de tamanho do efeito, foi calculado o risco relativo para os dados dicotômicos. Resultados: Foram incluídos oito estudos (total de 559 participantes, 285 do gênero feminino, idade entre 17 e 76 anos). Os estudos foram realizados em pacientes portadores de diversas doenças gastrointestinais, encaminhados para realização de endoscopia digestiva alta e pesquisa de Helicobacter pylori, em diferentes países. Os esquemas antibióticos e as doses de Nacetilcisteína usados nos estudos foram muito heterogêneos. O grau de certeza do corpo das evidências foi considerada muito baixa para a maior parte dos desfechos, em virtude de baixa qualidade metodológica dos estudos incluídos (principalmente com relação à sequência de randomização, sigilo de alocação, e cegamento, sendo este último domínio importante no julgamento de eventos adversos) e por imprecisão decorrente de pequeno tamanho amostral de cada estudo individual incluído na revisão. Isto pode ter contribuído para aumento de risco de ocorrência de erro tipo beta. Os oito estudos incluídos relataram o desfecho primário desta revisão (taxa de erradicação de Helicobacter pylori). A metanálise dos estudos mostrou que não é possível afirmar com certeza que a adição de N-acetilcisteína aos esquemas antibióticos aumenta as taxas de erradicação de Helicobacter pylori, comparado com os mesmos antibióticos sem N-acetilcisteína (49,1% versus 38,8%, risco relativo 0,74, intervalo de confiança de 95% 0,51 a 1,08; 559 participantes; oito estudos; MUITO BAIXO grau de certeza da evidência). Análise de sensibilidade post-hoc removendo estudos com esquemas terapêuticos não mais usados, mostrou que a adição de N-acetilcisteína pode aumentar as taxas de erradicação de Helicobacter pylori comparado ao grupo controle (27,2% versus 37,6%, risco relativo 0,71, intervalo de confiança de 95% 0,53 a 0,94; 397 participantes; cinco estudos) Cinco estudos investigaram a ocorrência de eventos adversos. A metanálise dos estudos mostra que não é possível afirmar com certeza que a adição de N-acetilcisteína aos esquemas antibióticos aumente a incidência de eventos adversos gastrintestinais (23,9% versus 18,9%, risco relativo 1,25, intervalo de confiança de 95% 0,85 a 1,85; 33 participantes; cinco estudos; MUITO BAIXO grau de certeza da evidência), assim como eventos adversos alérgicos (1,2% versus 0%, risco relativo 2,98, intervalo de confiança de 95% 0,32 a 27,74; 336 participantes; cinco estudos; MUITO BAIXO grau de certeza da evidência). Nenhum dos cinco estudos forneceu dados sobre a ocorrência de eventos adversos tóxicos. Conclusões: Esta revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados demonstrou que não é possível afirmar com certeza de que a adição de N-acetilcisteína aos antibióticos aumente as taxas de erradicação em pacientes infectados com Helicobacter pylori. Devido à heterogeneidade clínica, estatística e metodológica encontrada nos estudos incluídos, qualquer possível efeito benéfico da N-acetilcisteína deve ser interpretado com cautela. Além disso, não é possível afirmar com certeza que a adição de N-acetilcisteína aumenta as taxas de erradicação em subgrupos importantes, como por exemplo, nos fumantes. Em relação à segurança, não é possível afirmar com certeza que a adição de N-acetilcisteína aos antibióticos cause maior incidência de eventos adversos gastrintestinais ou alérgicos. Nenhum estudo forneceu dados sobre a ocorrência de eventos adversos tóxicos. Ensaios clínicos randomizados maiores, de boa qualidade metodológica, com coleta e relato apropriados, seguindo as recomendações do Consolidated Standards of Reporting Trials, de todos os dados de eficácia e segurança importantes para os pacientes ainda são necessários para recomendar o uso de N-acetilcisteína, especialmente em associação a esquemas antibióticos atualmente recomendados.
Descrição
Citação
FONTES, Luis Eduardo Santos. N-acetilcisteína como terapia adjuvante para erradicação de helicobacter pylori: Revisão sistemática cochrane. 2019. 187f. Tese (Doutorado em Saúde Baseada em evidências) – Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, 2019.