Colangiografia intrapoeratoria durante a colecistectomia: seletiva ou de rotina? Revisão sistemática e metanálise
Data
2023-04-19
Autores
Kleinubing, Diego Rossi 
Orientadores
Linhares, Marcelo Moura
Tipo
Tese de doutorado
Título da Revista
ISSN da Revista
Título de Volume
Resumo
Introdução: A colangiografia intraoperatória durante a colecistectomia é uma técnica
bem estabelecida e amplamente empregada com o objetivo de delinear a anatomia
do trato biliar, assim como de demonstrar cálculos no ducto hepato colédoco no
período transoperatório. Entretanto, sua indicação de rotina ou seletiva ainda é motivo
de debate e ainda hoje esta escolha permanece controversa. Além disso, embora os
conceitos de colangiografia de rotina e de colangiografia seletiva estejam claros na
literatura, na prática, as condutas misturam aspectos de ambas. Objetivos: Comparar
a colangiografia intraoperatória de rotina à colangiografia seletiva, bem como à não
realização da colangiografia em pacientes submetidos à colecistectomia, avaliando
seus benefícios e desvantagens. Métodos: Revisão sistemática Cochrane. Seguimos
o modelo padronizado pela Cochrane, utilizando o Manual Cochrane para Revisões
sistemáticas sobre Intervenções empregando ainda os programas de computador
Review Manager 5.4 (versão 5.4.1), Covidence (software para síntese de evidências)
e GRADEpro (software para análise qualitativa da evidência). Foram incluídos ensaios
clínicos randomizados que avaliaram a colangiografia intraoperatória em pacientes
submetidos à colecistectomia. As bases de dados consultadas foram: Cochrane
Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register, Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL) via Cochrane Library, MEDLINE Ovid, Embase Ovid,
Science Citation Index Expanded (Web of Science), Latin American and Caribbean
Health Science Information Database (LILACS; Biblioteca Virtual em Saúde - BVS),
Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL; EBSCO),
Physiotherapy Evidence Database (PEDro), ClinicalTrials.gov, European Medicines
agency (EMA), World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry
Portal (ICTRP) e Food and Drug Administration (FDA). Os desfechos primários
propostos a serem avaliados foram mortalidade por todas as causas, eventos
adversos sérios e análise de qualidade de vida. Os desfechos secundários foram
eventos adversos não sérios, coledocolitíase e dor. Empregamos o modelo de efeitos
randômicos e apresentamos os resultados da revisão associando a análise da
qualidade metodológica dos estudos conforme os critérios GRADE. Nesta revisão,
utilizamos resultados dicotômicos e expressamos os resultados como risco relativo
(RR) com intervalo de confiança de 95% (IC), erro alfa de 2,5% e erro beta de 10%.
Resultados: Selecionamos e analisamos 8 ensaios clínicos randomizados.
Analisamos um ensaio clínico quase-randomizado exclusivamente para análise
descritiva de efeitos adversos sérios. Foram estudados 1816 pacientes, que foram
seguidos pelo período de 1 a 12 meses. Conforme observamos dois critérios distintos
de seletividade da colangiografia nestes 8 estudos incluídos, decidimos realizar uma
comparação adicional: colangiografia intraoperatória de rotina comparada a não
realização de colangiografia. Observamos que a qualidade da evidência é muito baixa
quanto aos efeitos da colangiografia seletiva comparada à colangiografia de rotina
sobre os desfechos mortalidade e eventos adversos sérios e não sérios. Entretanto, a
colangiografia seletiva pode aumentar a detecção de cálculos coledocianos quando comparada à colangiografia de rotina, porém a evidência é incerta. É muito baixa a
qualidade da evidência em relação aos efeitos da colangiografia de rotina comparada
a não realização de colangiografia sobre os desfechos mortalidade, eventos adversos
sérios e não sérios e coledocolitíase. Entretanto, na análise de subgrupos em que
comparamos os tempos de seguimento (perioperatório comparado a doze meses),
parece haver superioridade da colangiografia de rotina sobre a não realização de
colangiografia no período perioperatório para o desfecho coledocolitíase. A
heterogeneidade entre os estudos foi variável. Todos os estudos apresentaram alto
risco de viés e classificamos as evidências como de muito baixa qualidade.
Conclusões: Não é possível concluir com segurança sobre os benefícios e eventos
adversos da colangiografia seletiva comparada à colangiografia de rotina nem da
colangiografia de rotina comparada à não realização de colangiografia. A
colangiografia intraoperatória seletiva pode elevar a detecção de cálculos no ducto
hepato colédoco em comparação à colangiografia de rotina, embora a elevada
incerteza e nível muito baixo de confiança da evidência. A colangiografia de rotina
pode elevar a detecção de coledocolitíase em comparação à não realização de
colangiografia apenas em análise de subgrupos, apesar da elevada incerteza e nível
muito baixo da confiança na evidência. Além disso, identificamos importantes
variações de conduta em relação aos conceitos clássicos de colangiografia de rotina
e seletiva na literatura, principalmente nos estudos publicados nos últimos 20 anos.
Nossas conclusões foram baseadas em ensaios clínicos randomizados sob alto risco
de viés, a maioria com número insuficiente de participantes e eventos, tempos de
avaliação e seguimento não padronizados e dados faltantes para desfechos
clinicamente importantes. São necessários ensaios clínicos adicionais de melhor
qualidade metodológica que possam contribuir qualificando as evidências disponíveis.