Índice Do Número De Unidades Motoras (Munix): Aspectos Técnicos E Correlações Clínicasem Pacientes Com Esclerose Lateral Amiotrófica
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Data
2017-08-18
Autores
Bezerra, Marcio Luiz Escorcio [UNIFESP]
Orientadores
Manzano, Gilberto Mastrocola [UNIFESP]
Tipo
Tese de doutorado
Título da Revista
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Resumo
Introduction: MUNIX is a neurophysiological technique used primarily to quantify motor unit loss. It has been demonstrated that the technique is effective in tracking motor neuron loss and is relatively fast to perform. With the recent advances in the molecular understanding of amyotrophic lateral sclerosis (ALS) and the possibility of novel therapies, effective markers of lower motor neuron loss are necessary, so that there is growing interest in the technique. Objective: Study the reproducibility of MUNIX and potential approaches that could lead to an improvement in it. Evaluate whether MUNIX can be used to detect motor unit loss transversally in patients with ALS. Study the performance of the technique for detecting motor neuron loss in the follow-up of clinically unaffected extremities from ALS patients. Methods: MUNIX was performed twice on the same day in patients with ALS and healthy controls and the reproducibility was analyzed through the intraclass correlation coefficient (ICC) and the coefficient of individual variability (CV). Cutoff values for each muscle were established based on reference data from healthy controls, and these limit values were used to differ an affected muscle from a healthy one. On a second study the reproducibility was tested using either one single MUNIX measurement (S-MUNIX) or the mean of three MUNIX values (M-MUNIX) in each visit. These evaluations were performed three months apart and the ICC and CV were used to study the reproducibility of the S-MUNIX and M-MUNIX between these two visits. In a third study, patients with ALS were prospectively recruited, in order to include individuals with clinically unaffected extremities, and evaluate whether MUNIX and Neurophysiological Index (NI) are able to detect a drop in the motor units number in a follow-up study. Results: In the first study, MUNIX had a good reproducibility in 51 healthy controls and 30 subjects with ALS, as demonstrated by the ICC and CV values. The CV values though, were higher in the ALS group than in healthy controls, especially in the abductor pollicis brevis (APB) muscle, which had a 24% individual variability. ROC curve analysis was used to differentiate healthy from disease status and had a good area under the curve for this purpose: 0.9504. In the second study 21 healthy subjects were evaluated using the protocol described above. M-MUNIX was more reproducible than S-MUNIX in these individuals. There was a greater improvement in the CV than in the ICC, so that the individual variability was below 10% in all tree muscles whenever the M-MUNIX was used. In the third study M- MUNIX was able to detect motor units loss in clinically unaffected extremities from ALS patients in a follow-up study. There was a significant decrease in neurophysiological markers (mean-MUNIX and NI), in contrast to the clinical markers, which did not change significantly in the presymptomatic interval. The APB MUNIX was the parameter with the highest rates of decline in these patients. Conclusions: MUNIX was able to discriminate between normal and disease status with good diagnostic performance, so that there is a potential for using it as a screening tool for the detection of denervation. M-MUNIX was more reproducible and precise than the S-MUNIX and for this reason it is a recommendable approach in follow-up studies. M- MUNIX and NI were able to detect motor neuron loss in the follow-up of clinically unaffected extremities from ALS patients, and were more sensitive than the clinical parameters for this purpose. Thus, the use of these techniques may represent a significant advantage in clinical trials aimed at testing drug efficacy, since more sensitive tools are especially relevant in the initial stages of the disease.
Introdução: MUNIX é uma técnica neurofisiológica utilizada fundamentalmente para quantificar a perda de unidades motoras. Para tal fim, tem se mostrado eficaz e de utilização relativamente rápida. Devido à necessidade de marcadores de perda de neurônios motores inferiores (NMI) na Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), há crescente interesse pela técnica nos últimos anos. Objetivos: Estudar a reprodutibilidade intra-examinador do MUNIX em controles saudáveis e em pacientes com ELA e avaliar abordagens que possam levar a uma melhoria do método. Utilizar o MUNIX de maneira transversal e longitudinal em pacientes com ELA, com o intuito de detectar a perda de unidades motoras. Mais especificamente, estudar a capacidade do método para detecção da perda de unidades motoras em regiões corporais ainda clinicamente não afetadas. Métodos: Em um primeiro estudo foi avaliada a reprodutibilidade intra-examinador do método em indivíduos saudáveis e pacientes com ELA com duas aferições realizadas no mesmo dia. Adicionalmente, com os valores de referência extraídos dos controles, foram estabelecidos pontos de corte para o MUNIX em cada músculo e então avaliado se a técnica é capaz de separar pacientes com ELA dos controles saudáveis de maneira transversal. Em um segundo estudo, foi testada a reprodutibilidade de testes realizados com intervalo de três meses, primeiramente com uma medida isolada de MUNIX (S-MUNIX) e então com a média de três valores nas duas avaliações (M-MUNIX). Foram comparadas então as reprodutibilidades dessas duas abordagens. Em um terceiro estudo, foram recrutados pacientes com ELA, com o objetivo de incluir indivíduos com extremidades clinicamente não afetadas e avaliar como o M-MUNIX e o índice neurofisiológico (IN) se comportam nessas regiões corporais e se há queda dos índices com o seguimento longitudinal. Resultados: O primeiro estudo mostrou que a reprodutibilidade intra-examinador do MUNIX foi boa em 51 controles saudáveis e 30 pacientes com ELA, como demonstrado pelos valores dos coeficientes de correlação intraclasse (CCI) e pelos coeficientes de variação individual (CVi). Os valores do CVi, no entanto, foram mais elevados nos pacientes com ELA, principalmente o abdutor curto do polegar (ACP) que mostrou 24% de variabilidade individual. A análise da curva ROC, para distinguir indivíduos com a doença dos saudáveis, mostrou boa área sob a curva: 0,9504. No segundo estudo foram avaliados 21 controles saudáveis de acordo com o protocolo descrito. O M-MUNIX se mostrou mais reprodutível que o S-MUNIX nesses indivíduos. Houve uma melhora mais acentuada no CVi do que no CCI, de forma que a variabilidade individual passou a ficar abaixo de 10% em todos os músculos testados. No terceiro estudo foi demonstrado que o M-MUNIX, quando utilizado de maneira longitudinal, é capaz de detectar perda de unidades motoras precocemente em extremidades clinicamente não afetadas de pacientes com ELA. Essa queda se deu de maneira significativa nos parâmetros neurofisiológicos (M-MUNIX e IN), em contraste com os parâmetros clínicos, que tiveram queda apenas discreta durante os intervalo pré- sintomático. O M-MUNIX do músculo ACP foi o parâmetro afetado de forma mais precoce. Conclusão: A técnica teve boa performance diagnóstica e capacidade para diferenciar indivíduos saudáveis daqueles com ELA, de forma que possui o potencial para ser usado como instrumento de triagem para a detecção de músculos desnervados. O M-MUNIX se mostrou mais reprodutível e preciso do que a utilização de uma medida isolada do MUNIX, sendo portanto, uma abordagem recomendável em estudos longitudinais. O M-MUNIX e o IN foram capazes de detectar a perda de neurônios motores no seguimento de extremidades/membros clinicamente ainda não afetados de pacientes com ELA e foram mais sensíveis que os parâmetros clínicos para tal intuito. Dessa forma, a utilização dessas técnicas podem ser vantajosa em estudos clínicos que tenham como objetivo testar a eficácia de uma determinada droga, uma vez que uma ferramenta mais sensível pode ser especialmente relevante nos estágios iniciais da ELA.
Introdução: MUNIX é uma técnica neurofisiológica utilizada fundamentalmente para quantificar a perda de unidades motoras. Para tal fim, tem se mostrado eficaz e de utilização relativamente rápida. Devido à necessidade de marcadores de perda de neurônios motores inferiores (NMI) na Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), há crescente interesse pela técnica nos últimos anos. Objetivos: Estudar a reprodutibilidade intra-examinador do MUNIX em controles saudáveis e em pacientes com ELA e avaliar abordagens que possam levar a uma melhoria do método. Utilizar o MUNIX de maneira transversal e longitudinal em pacientes com ELA, com o intuito de detectar a perda de unidades motoras. Mais especificamente, estudar a capacidade do método para detecção da perda de unidades motoras em regiões corporais ainda clinicamente não afetadas. Métodos: Em um primeiro estudo foi avaliada a reprodutibilidade intra-examinador do método em indivíduos saudáveis e pacientes com ELA com duas aferições realizadas no mesmo dia. Adicionalmente, com os valores de referência extraídos dos controles, foram estabelecidos pontos de corte para o MUNIX em cada músculo e então avaliado se a técnica é capaz de separar pacientes com ELA dos controles saudáveis de maneira transversal. Em um segundo estudo, foi testada a reprodutibilidade de testes realizados com intervalo de três meses, primeiramente com uma medida isolada de MUNIX (S-MUNIX) e então com a média de três valores nas duas avaliações (M-MUNIX). Foram comparadas então as reprodutibilidades dessas duas abordagens. Em um terceiro estudo, foram recrutados pacientes com ELA, com o objetivo de incluir indivíduos com extremidades clinicamente não afetadas e avaliar como o M-MUNIX e o índice neurofisiológico (IN) se comportam nessas regiões corporais e se há queda dos índices com o seguimento longitudinal. Resultados: O primeiro estudo mostrou que a reprodutibilidade intra-examinador do MUNIX foi boa em 51 controles saudáveis e 30 pacientes com ELA, como demonstrado pelos valores dos coeficientes de correlação intraclasse (CCI) e pelos coeficientes de variação individual (CVi). Os valores do CVi, no entanto, foram mais elevados nos pacientes com ELA, principalmente o abdutor curto do polegar (ACP) que mostrou 24% de variabilidade individual. A análise da curva ROC, para distinguir indivíduos com a doença dos saudáveis, mostrou boa área sob a curva: 0,9504. No segundo estudo foram avaliados 21 controles saudáveis de acordo com o protocolo descrito. O M-MUNIX se mostrou mais reprodutível que o S-MUNIX nesses indivíduos. Houve uma melhora mais acentuada no CVi do que no CCI, de forma que a variabilidade individual passou a ficar abaixo de 10% em todos os músculos testados. No terceiro estudo foi demonstrado que o M-MUNIX, quando utilizado de maneira longitudinal, é capaz de detectar perda de unidades motoras precocemente em extremidades clinicamente não afetadas de pacientes com ELA. Essa queda se deu de maneira significativa nos parâmetros neurofisiológicos (M-MUNIX e IN), em contraste com os parâmetros clínicos, que tiveram queda apenas discreta durante os intervalo pré- sintomático. O M-MUNIX do músculo ACP foi o parâmetro afetado de forma mais precoce. Conclusão: A técnica teve boa performance diagnóstica e capacidade para diferenciar indivíduos saudáveis daqueles com ELA, de forma que possui o potencial para ser usado como instrumento de triagem para a detecção de músculos desnervados. O M-MUNIX se mostrou mais reprodutível e preciso do que a utilização de uma medida isolada do MUNIX, sendo portanto, uma abordagem recomendável em estudos longitudinais. O M-MUNIX e o IN foram capazes de detectar a perda de neurônios motores no seguimento de extremidades/membros clinicamente ainda não afetados de pacientes com ELA e foram mais sensíveis que os parâmetros clínicos para tal intuito. Dessa forma, a utilização dessas técnicas podem ser vantajosa em estudos clínicos que tenham como objetivo testar a eficácia de uma determinada droga, uma vez que uma ferramenta mais sensível pode ser especialmente relevante nos estágios iniciais da ELA.