Avaliação da via não formadora de imagem em pacientes com glaucoma: resposta pupilar à luz e distúrbios do sono
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Data
2016-08-30
Autores
Gracitelli, Carolina Pelegrini Barbosa [UNIFESP]
Orientadores
Paranhos Junior, Augusto [UNIFESP]
Tipo
Tese de doutorado
Título da Revista
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Título de Volume
Resumo
This study was conducted to evaluate the non-forming image pathway in patients with glaucoma: analysis of pupillary reflex and sleep disturbance. This study was divided into five steps with the following purposes: 1. To assess the integrity of intrinsically photosensitive retinal ganglion cells (ipRGCs) using the pupillary light reflex (PLR). 2. To use polysomnography and the PLR to evaluate ipRGCs function. 3. To evaluate daytime sleepiness using the Epworth sleepiness scale (ESS) and to correlate the ESS score with ipRGCs function based on polysomnography and the PLR test. 4. Make a critical analysis of sleep disturbances in patients with glaucoma. 5. To examine the relationship between relative afferent pupillary defects and macular structural damage measured by macular thickness and macular ganglion cell-inner plexiform layer (mGCIPL) thickness in patients with glaucoma. Methods: This was a cross-sectional study. In the first moment, in order to design study numbers 1, 2, and 3, we included 76 eyes of 38 patients with primary open angle glaucoma and 36 eyes of 18 controls. For study numbers 1, 2, and 3, all patients had PLR using the Ganzfeld system. To preferentially stimulate ipRGCs, we used a 1 second 470 nanometers flash with a luminance of 250 cd/m2. Standard automated perimetry (SAP), and high-definition optical coherence tomography (OCT) were performed in all patients. In addition, polysomnography was performed and the ESS was administered to all patients. For study number 4, a literature review was performed about sleep disorders and ipRGCs function in glaucoma. For study number 5, we included 106 patients with primary open angle glaucoma and 85 controls. All subjects involved in study number 5 underwent standard automated perimetry and optic nerve and macular imaging using OCT. Pupil responses were assessed using an automated pupillometer which records the magnitude of relative afferent pupillary reflex. Results: 1. An association was observed between the average retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness, as measured by OCT, and the sustained pupillary response to the blue flash (R2 = 0.403; p = 0,024). 2. The glaucoma patients had significantly lower average total sleep time, sleep efficiency and minimum oxyhemoglobin saturation, compared to the healthy subjects (p = 0.008, p = 0.002 and p = 0.028, respectively). Additionally, glaucoma patients had significantly higher arousal durations after falling asleep and more periodic limb movements (p = 0.002 and p = 0.045, respectively). There was an inverse correlation between rapid eye movement (REM) latency and peak of the pupillary response to the blue flash (p = 0.004). The total arousals were inversely correlated with the sustained blue flash response (p = 0.029). 3. The mean ESS score of the glaucoma patients was significantly higher than that of the control group (13.10 ± 5.14 and 9.10 ± 3.73, respectively, p = 0.029). Significant correlations were observed between the ESS score and the following polysomnographic parameters: sleep efficiency, arousal duration after falling asleep, arousals, and arousal index (p = 0.002, p < 0.001, p = 0.039, and p = 0.013, respectively). Regarding the PLR test, significant correlations were observed between the EES score and the peak and sustained responses to the blue flash with a luminance of 250 cd/m2. 4. According to previous studies, there was a correlation between glaucomatous disease and sleep disorders. 5. There was a fair correlation between RAPD score and asymmetric macular structural damage measured by intereye difference in mGCIPL thickness (R2 = 0.285, P < 0.001). The relationship between RAPD score and intereye difference in macular thickness was weaker (R2 = 0.167, P < 0.001). Intereye difference in RNFL thickness (R2 = 0.350, P < 0.001) and SAP mean deviation (R2 = 0.594, P < 0.001) had a stronger association with RAPD scores compared with the intereye difference in mGCIPL and macular thickness. Conclusion: 1. This study showed a correlation between the mean RNFL thickness and the pupillary light response. 2. This study demonstrated that decreased ipRGCs function caused by glaucoma affected not only the pupillary response but also the sleep quality. 3. Decreased ipRGCs function caused by glaucoma is associated with exacerbated sleep disorders, as assessed by the ESS and polysomnography, and impaired PLR. 4. With previous studies and with our results there is strong evidence that glaucoma leads to RGC death, including ipRGCs death and this can affect not only the image-forming but also the non-image-forming visual systems. 5. Objective assessment of pupillary responses using a pupillometer was associated with asymmetric macular structural damage in patients with glaucoma.
Objetivo: Este estudo foi realizado para avaliar a via não formadora de imagem em pacientes com glaucoma: análise da resposta pupilar à luz, específica ou não, para o comprimento de onda azul e análise de distúrbios do sono. Nessa intenção, dividiu-se o estudo em 5 fases: 1. Investigar a integridade das células ganglionares intrinsecamente fotossensíveis (ipRGCs), por meio da resposta pupilar à luz (RPL) dos pacientes com glaucoma e correlacionar essa medida com o dano estrutural e funcional no glaucoma. 2. Utilizar a polissonografia e a RPL para avaliar as funções das ipRGCs nos pacientes com glaucoma, além de correlacionar essas duas funções entre si e, ainda, correlacionar com o dano estrutural no glaucoma. 3. Estudar a sonolência diurna dos pacientes com glaucoma usando a escala de sonolência de Epworth (ESS) e correlacionar essa escala com diferentes funções das ipRGCs (RPL e polissonografia). 4. Realizar uma análise crítica sobre os distúrbios do sono nos pacientes com glaucoma. 5. Analisar a relação entre defeito pupilar aferente relativo (DPAR) e dano estrutural macular medidos através da camada de células ganglionares e plexiforme interna da região macular (mGCIPL) e através da espessura macular total em pacientes com glaucoma. Métodos: Esse foi um estudo com desenho transversal. Em um primeiro momento, para realização do estudo 1, 2, e 3, foram incluídos 76 olhos de 38 pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) e 36 olhos de 18 controles. Para os estudos 1, 2 e 3, todos os pacientes foram testados usando o sistema Ganzfeld. Para estimular especificamente as ipRGCs, foi utilizado um estímulo de 1 (um) segundo com flash de comprimento de onda de 470 nanômetros e com luminância a 250 cd/m2. Medidas de resposta sustentada e pico de resposta pupilar ao flash de luz azul foram avaliadas. Em todos os pacientes foi realizada a perimetria automatizada padrão (SAP) e a tomografia de coerência óptica (Cirrus OCT). Além disso, todos os pacientes realizaram o exame da polissonografia e preencheram o questionário de sonolência diurna (ESS). Para o estudo 4, foi feita uma análise crítica sobre os distúrbios do sono no glaucoma e a função das ipRGCs. Para o estudo 5, foram incluídos 106 pacientes com GPAA e 85 controles. Nessa fase, todos os pacientes também realizaram SAP e Cirrus OCT. A resposta pupilar foi medida através do pupilômetro automatizado e medidas da magnitude do DPAR foram analisadas. A relação entre a medida do DPAR e as diferenças entre os olhos da espessura da camada de fibras nervosas da retina (CFNR) peripapilar, mGCIPL, espessura macular total e SAP foram examinadas. Resultados: 1. Foi encontrada uma associação entre a espessura da CFNR e a resposta sustentada ao flash de luz azul, ou seja, quanto mais espessa a CFNR, melhor foi a resposta pupilar (R2 = 0.403; p = 0,024). 2. Pacientes com glaucoma apresentaram menor tempo total de sono, menor eficiência do sono e menor saturação de oxigênio mínima comparada com controles (p = 0,008, p = 0,002 e p = 0,028, respectivamente). Além disso, pacientes com glaucoma apresentaram maior duração dos despertares após dormir e maior quantidade de movimentos periódicos do sono (p = 0,002 e p = 0,045, respectivamente). Encontrou-se uma correlação inversa entre latência do movimento rápido dos olhos (sono REM) e pico da resposta pupilar ao flash de luz azul (p = 0,004). O número de despertares foi inversamente correlacionado com a resposta sustentada da resposta pupilar ao flash de luz azul (p = 0,029). 3. A média da pontuação do questionário de sonolência diurna de pacientes com glaucoma foi significativamente maior que no grupo controle (13,10 ± 5,14 e 9,10 ± 3,73, respectivamente, p = 0,029). Foi encontrada uma correlação estatisticamente significante entre a pontuação do questionário de sonolência diurna e os seguintes parâmetros encontrados na polissonografia: eficiência do sono, duração dos despertares após dormir, número de despertares e índice de despertares (p = 0,002, p < 0,001, p = 0,039, e p = 0,013, respectivamente). Para a RPL, foi encontrada uma correlação significativa entre a pontuação do questionário de sonolência diurna e o pico de amplitude e a resposta sustentada ao flash de luz azul (p = 0,017 e p = 0,009, respectivamente). 4. De acordo com análise dos estudos feitos por esse grupo e dados prévios da literatura médica, existe uma correlação entre a doença do glaucoma e os distúrbios do sono. 5. Existe uma correlação entre o DPAR e assimetria do dano macular estrutural, medido por meio da diferença entre os olhos da mGCIPL (R2 = 0,285; P < 0,001). A relação entre o DPAR e a diferença entre os olhos da espessura macular total foi mais fraca (R2 = 0,167; P < 0,001). Por outro lado, a diferença entre os olhos da espessura da CFNR peripapilar (R2 = 0,350; P < 0,001) e da média do desvio médio (MD) da SAP (R2 = 0,594; P < 0,001) teve a maior associação com o DPAR. Conclusões: 1. Esse estudo mostrou uma correlação entre dano estrutural e resposta sustentada ao flash de luz azul na RPL. 2. A diminuição das ipRGCs, causada pelo glaucoma, esteve associada não apenas a RPL, mas também a distúrbios do sono medidos através da polissonografia. 3. O presente estudo confirmou a hipótese de que a diminuição das ipRGCs, causada pelo glaucoma, está associada ao aumento das desordens do sono, utilizando a escala de sonolência diurna. Além disso, essa medida está associada não apenas a dados objetivos da qualidade do sono, medidos através da polissonografia, como também à alteração da RPL. 4. Existe uma correlação entre a função das ipRGCs e os distúrbios do sono no glaucoma que leva a uma piora da qualidade de vida nesses pacientes. 5. Medidas objetivas da RPL foram associadas à assimetria do dano estrutural na mácula em pacientes com glaucoma.
Objetivo: Este estudo foi realizado para avaliar a via não formadora de imagem em pacientes com glaucoma: análise da resposta pupilar à luz, específica ou não, para o comprimento de onda azul e análise de distúrbios do sono. Nessa intenção, dividiu-se o estudo em 5 fases: 1. Investigar a integridade das células ganglionares intrinsecamente fotossensíveis (ipRGCs), por meio da resposta pupilar à luz (RPL) dos pacientes com glaucoma e correlacionar essa medida com o dano estrutural e funcional no glaucoma. 2. Utilizar a polissonografia e a RPL para avaliar as funções das ipRGCs nos pacientes com glaucoma, além de correlacionar essas duas funções entre si e, ainda, correlacionar com o dano estrutural no glaucoma. 3. Estudar a sonolência diurna dos pacientes com glaucoma usando a escala de sonolência de Epworth (ESS) e correlacionar essa escala com diferentes funções das ipRGCs (RPL e polissonografia). 4. Realizar uma análise crítica sobre os distúrbios do sono nos pacientes com glaucoma. 5. Analisar a relação entre defeito pupilar aferente relativo (DPAR) e dano estrutural macular medidos através da camada de células ganglionares e plexiforme interna da região macular (mGCIPL) e através da espessura macular total em pacientes com glaucoma. Métodos: Esse foi um estudo com desenho transversal. Em um primeiro momento, para realização do estudo 1, 2, e 3, foram incluídos 76 olhos de 38 pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) e 36 olhos de 18 controles. Para os estudos 1, 2 e 3, todos os pacientes foram testados usando o sistema Ganzfeld. Para estimular especificamente as ipRGCs, foi utilizado um estímulo de 1 (um) segundo com flash de comprimento de onda de 470 nanômetros e com luminância a 250 cd/m2. Medidas de resposta sustentada e pico de resposta pupilar ao flash de luz azul foram avaliadas. Em todos os pacientes foi realizada a perimetria automatizada padrão (SAP) e a tomografia de coerência óptica (Cirrus OCT). Além disso, todos os pacientes realizaram o exame da polissonografia e preencheram o questionário de sonolência diurna (ESS). Para o estudo 4, foi feita uma análise crítica sobre os distúrbios do sono no glaucoma e a função das ipRGCs. Para o estudo 5, foram incluídos 106 pacientes com GPAA e 85 controles. Nessa fase, todos os pacientes também realizaram SAP e Cirrus OCT. A resposta pupilar foi medida através do pupilômetro automatizado e medidas da magnitude do DPAR foram analisadas. A relação entre a medida do DPAR e as diferenças entre os olhos da espessura da camada de fibras nervosas da retina (CFNR) peripapilar, mGCIPL, espessura macular total e SAP foram examinadas. Resultados: 1. Foi encontrada uma associação entre a espessura da CFNR e a resposta sustentada ao flash de luz azul, ou seja, quanto mais espessa a CFNR, melhor foi a resposta pupilar (R2 = 0.403; p = 0,024). 2. Pacientes com glaucoma apresentaram menor tempo total de sono, menor eficiência do sono e menor saturação de oxigênio mínima comparada com controles (p = 0,008, p = 0,002 e p = 0,028, respectivamente). Além disso, pacientes com glaucoma apresentaram maior duração dos despertares após dormir e maior quantidade de movimentos periódicos do sono (p = 0,002 e p = 0,045, respectivamente). Encontrou-se uma correlação inversa entre latência do movimento rápido dos olhos (sono REM) e pico da resposta pupilar ao flash de luz azul (p = 0,004). O número de despertares foi inversamente correlacionado com a resposta sustentada da resposta pupilar ao flash de luz azul (p = 0,029). 3. A média da pontuação do questionário de sonolência diurna de pacientes com glaucoma foi significativamente maior que no grupo controle (13,10 ± 5,14 e 9,10 ± 3,73, respectivamente, p = 0,029). Foi encontrada uma correlação estatisticamente significante entre a pontuação do questionário de sonolência diurna e os seguintes parâmetros encontrados na polissonografia: eficiência do sono, duração dos despertares após dormir, número de despertares e índice de despertares (p = 0,002, p < 0,001, p = 0,039, e p = 0,013, respectivamente). Para a RPL, foi encontrada uma correlação significativa entre a pontuação do questionário de sonolência diurna e o pico de amplitude e a resposta sustentada ao flash de luz azul (p = 0,017 e p = 0,009, respectivamente). 4. De acordo com análise dos estudos feitos por esse grupo e dados prévios da literatura médica, existe uma correlação entre a doença do glaucoma e os distúrbios do sono. 5. Existe uma correlação entre o DPAR e assimetria do dano macular estrutural, medido por meio da diferença entre os olhos da mGCIPL (R2 = 0,285; P < 0,001). A relação entre o DPAR e a diferença entre os olhos da espessura macular total foi mais fraca (R2 = 0,167; P < 0,001). Por outro lado, a diferença entre os olhos da espessura da CFNR peripapilar (R2 = 0,350; P < 0,001) e da média do desvio médio (MD) da SAP (R2 = 0,594; P < 0,001) teve a maior associação com o DPAR. Conclusões: 1. Esse estudo mostrou uma correlação entre dano estrutural e resposta sustentada ao flash de luz azul na RPL. 2. A diminuição das ipRGCs, causada pelo glaucoma, esteve associada não apenas a RPL, mas também a distúrbios do sono medidos através da polissonografia. 3. O presente estudo confirmou a hipótese de que a diminuição das ipRGCs, causada pelo glaucoma, está associada ao aumento das desordens do sono, utilizando a escala de sonolência diurna. Além disso, essa medida está associada não apenas a dados objetivos da qualidade do sono, medidos através da polissonografia, como também à alteração da RPL. 4. Existe uma correlação entre a função das ipRGCs e os distúrbios do sono no glaucoma que leva a uma piora da qualidade de vida nesses pacientes. 5. Medidas objetivas da RPL foram associadas à assimetria do dano estrutural na mácula em pacientes com glaucoma.
Descrição
Citação
GRACITELLI, Carolina Pelegrini Barbosa. Avaliação da via não formadora de imagem em pacientes com glaucoma: resposta pupilar à luz e distúrbios do sono. 2016. 98 f. Tese (Doutorado em Oftalmologia e Ciências Visuais) - Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, 2016.