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Acesso aberto (Open Access)
Fatores epidemiológicos, clínicos e microbiológicos relacionados ao prognóstico de adultos com candidemia: estudo de coortes retrospectivas Brasil - Espanha
(Universidade Federal de São Paulo, 2024-05-14) Agnelli , Caroline [UNIFESP]; Colombo, Arnaldo [UNIFESP]; http://lattes.cnpq.br/4512261018429681; http://lattes.cnpq.br/6173160461061730
A infecção da corrente sanguínea por espécies de Candida é a principal causa de micose invasiva nosocomial, conferindo altas taxas de morbidade e mortalidade entre pacientes adultos hospitalizados em todo o mundo. Fatores prognósticos associados à mortalidade têm sido estudados nos últimos anos, e variam de acordo com a região geográfica devido principalmente às diferenças epidemiológicas da população sob maior risco, distribuição das espécies de Candida com distintos fatores de virulência, agilidade diagnóstica, e evolução das práticas terapêuticas no manejo da infecção. Apesar dos avanços na área, estudos de vigilância sugerem uma maior incidência global de candidemia decorrente de mudanças demográficas como o envelhecimento populacional, e do aumento de procedimentos médicos invasivos mais complexos. No entanto, os dados mais recentes variam consideravelmente entre países, com incidência de até 2,5 casos por 1.000 admissões no Brasil, em comparação com 0,76 na Espanha. Além disso, as taxas de mortalidade geral entre adultos com candidemia também são notavelmente mais altas nos países da América Latina quando comparadas às da Europa Ocidental, podendo chegar a mais de 75%, principalmente entre os pacientes críticos. Esta linha de pesquisa objetivou investigar fatores epidemiológicos, clínicos, e microbiológicos relacionados ao prognóstico de adultos com candidemia, colocando sob perspectivas distintas algumas coortes de pacientes tanto do Brasil quanto da Espanha, a fim de aprofundar o estudo dessas variáveis e da história natural da candidemia, além de propor soluções ajustadas à realidade brasileira para os desafios de melhoria do manejo terapêutico e de redução da mortalidade relacionada a esta micose. Artigo 1: Estudo de coorte retrospectivo incluindo todos os casos consecutivos de adultos com candidemia persistente diagnosticados entre 2010-2018 em um hospital terciário na Espanha com programa de racionalização de antifúngicos através de equipe multidisciplinar especializada. Definimos candidemia persistente como o crescimento da mesma espécie de Candida no sangue após cinco ou mais dias da coleta da primeira hemocultura positiva, a despeito de terapia antifúngica. Um total de 255/322 (79,2%) adultos com candidemia possuíam hemoculturas de controle, sendo 35/255 (13,7%) casos de candidemia persistente. Comparando os casos de candidemia persistente com os demais, não encontramos diferenças no manejo terapêutico, seja na adequação do antifúngico (p=0,084), controle de foco primário de infecção (p=0,172), tempo para início do tratamento (p=0,311), ou para o controle desse foco (p=0,748). Apesar da tendência à maior proporção de cepas produtoras de biofilme entre os casos de candidemia persistente, não encontramos diferenças com significância estatística neste estudo (p=0,064). Ademais, embora o tempo de hospitalização tenha sido mais prolongado entre os pacientes com candidemia persistente (p=0,021), não houve diferença entre as taxas de mortalidade geral aos 30 dias (31,4% vs. 22,3%, p=0,238). O único fator associado à candidemia persistente foi a presença de foco de infecção ainda oculto no momento da hemocultura de controle positiva [odds ratio (OR) 4,28, IC 95%:1,77-10,34, p=0,001], com destaque para as complicações não oculares (p=0,002), incluindo tromboflebite séptica, endocardite, e acometimento de outros órgãos profundos. Portanto, concluímos que a candidemia persistente em um centro com programa de racionalização de antifúngicos não está associada ao manejo terapêutico inadequado, ou a um pior prognóstico dos pacientes, mas a focos ainda ocultos de infecção metastática que exigem propedêutica diagnóstica específica e manejo direcionado. Artigo 2: Estudo de coorte retrospectivo incluindo todos os pacientes adultos diagnosticados com candidemia entre 2012-2017 em um hospital terciário na Espanha, com determinação de (1,3)-ß-D-Glucano (BDG - Fungitell, positivo se ≥80pg/mL), em ao menos duas amostras clínicas durante o episódio de candidemia. Comparamos a epidemiologia e o desfecho de pacientes com todas as amostras de BDG negativas em relação aos casos com ao menos uma amostra de BDG positiva. Um total de 148/236 (62,7%) dos episódios de candidemia apresentavam detecção de BDG em ao menos 2 amostras séricas, sendo 26/148 (17,6%) deles com todos os testes de BDG negativos. Neste grupo, o crescimento de Candida em todos os três pares de hemoculturas coletadas no momento do diagnóstico foi menos frequente (p=0,005), e a apresentação clínica foi menos grave quando avaliada pela mediana do Pitt Score (p=0,039). Além disso, apesar de não haver diferença entre as taxas de manejo terapêutico adequado (p=0,599), o clareamento da fungemia foi mais rápido, já na primeira hemocultura de controle (p=0,005), a proporção de complicações foi menor (p=0,008), assim como a taxa de mortalidade por todas as causas em 30 dias (3,8% vs. 23,8%, p=0,004), e o tempo de hospitalização (p=0,003). Concluímos através da análise multivariada, que ter todos os testes de BDG negativos durante o episódio de candidemia mostrou-se um fator individualmente relacionado a um melhor prognóstico (OR 0,12, IC 95%: 0,03-0,49,p=0,003), possivelmente atribuído a uma menor carga fúngica circulante. Nesse contexto, o valor prognóstico desse biomarcador parece ser promissor, podendo contribuir com a individualização do manejo da candidemia em um futuro próximo. Artigo 3: Estudo de coorte retrospectivo multicêntrico, no qual avaliamos 720 episódios consecutivos de candidemia em adultos diagnosticados em hospitais terciários entre 2010-2018, sendo 323 provenientes da Espanha, e os demais do Brasil. Comparando os casos de candidemia entre os países, notamos que os pacientes espanhóis receberam tratamento mais precoce (p<0,001), com uso mais frequente de equinocandinas (p=0,001), e retirada mais rápida do cateter venoso central (CVC), p=0,012. Ademais, a taxa de mortalidade geral foi menor na Espanha tanto aos 14 dias (20,1% vs. 35,8%, p<0,001), quanto aos 30 dias (31,6% vs. 51,9%, p<0,001). Entre os fatores prognósticos associados à mortalidade de maneira independente, encontramos a idade avançada (p=0,001), neutropenia (p=0,001), doença pulmonar crônica (p<0,001), uso de corticoide (p=0,039), e manejo terapêutico inadequado (p<0,001). Já entre os fatores protetores, encontramos candidemia por Candida parapsilosis (p<0,001) e ser proveniente da Espanha (p<0,001). Portanto, este estudo confirma taxas de mortalidade realmente mais baixas entre adultos com candidemia na Espanha, e sugere que há fatores modificáveis do manejo terapêutico associados ao prognóstico desses pacientes com margem de melhoria nos centros brasileiros. Artigo 4: Estudo retrospectivo de tendência histórica comparando duas coortes de vigilância epidemiológica incluindo adultos com candidemia provenientes de onze centros brasileiros, diagnosticados em dois períodos distintos: 2010-2011 (período I) vs. 2017-2018 (período II). Identificamos 616 casos consecutivos, sendo 247 do período II. Os pacientes do período mais recente tinham mais comorbidades (p<0,001), e mais internações hospitalares prévias (p=0,001). Além disso, receberam equinocandinas com maior frequência (p=0,001), porém sem mudanças significativas no tempo para início do antifúngico (p=0,369) ou para retirada do CVC (p=0,644). Apesar da tendência à queda, ainda chama a atenção a porcentagem de pacientes sem tratamento em ambos os períodos I e II (23,6% vs. 17,4%, p=0,07), respectivamente. Infelizmente, não houve avanço na redução das taxas de mortalidade geral aos 14 dias (33,6% vs. 37,7%,p=0,343), ou aos 30 dias (51,4% vs. 48,6%,p=0.511). Em conclusão, evidenciamos taxas de mortalidade ainda elevadas, sem redução significativa ao longo do tempo, apesar do maior acesso às equinocandinas, provavelmente decorrente do aumento da complexidade dos pacientes, e do atraso nas intervenções terapêuticas. Nossos dados sugerem que as estratégias do manejo de candidemia devem ser adaptadas às mudanças epidemiológicas constatadas, objetivando maior agilidade diagnóstica em prol da redução do número de pacientes elegíveis não tratados, favorecendo um início mais precoce de antifúngico eficaz e do controle do foco de infecção.
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Acesso aberto (Open Access)
Elaboração de um manual para realização de testes de controle de qualidade de detectores de CsI e GOS aplicados em sistemas para Radiografias Digitais (DR)
(Universidade Federal de São Paulo, 2024-07-02) Ogawa Junior, Kiyochi [UNIFESP]; Daros, Kellen Adriana Curci [UNIFESP]; Murata, Camila Hitomi [UNIFESP]; http://lattes.cnpq.br/0884244878226481; http://lattes.cnpq.br/7524153634008714; http://lattes.cnpq.br/4161991958219041
Nos serviços de radiologia são realizados testes de controle de qualidade periódicos, seja para aceite do equipamento ou até mesmo para acompanhar suas funcionalidades de tempos em tempos. Com isso, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) propõe normativas e resoluções com testes que são recomendados de acordo com o sistema. Os detectores nos sistemas digitais revolucionaram os métodos de aquisição de imagem das radiografias convencionais. Seguindo um fluxo de evolução, do método filme-écran para os digitais, com a Radiografia Computadorizada (CR), e depois para Radiografia Digital (DR). Assim, cada um destes possui especificidade de testes que é mencionada na ANVISA, mas que por outro lado, não destaca como são realizados os testes de controle de qualidade. Com isso, as instituições brasileiras recorrem a normas internacionais ao qual são encontradas instruções. Sendo assim, este trabalho elabora um manual de testes de controle de qualidade de detectores para sistemas digitais de Radiografia Digital (DR).
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Acesso aberto (Open Access)
A política nacional e a rede de cuidados à pessoa com deficiência no SUS: contextos de influência e de produção de textos
(Universidade Federal de São Paulo, 2024-06-21) Kielmann, Samara [UNIFESP]; Reis, Ademar Arthur Chioro [UNIFESP]; Tofani, Luis; http://lattes.cnpq.br/3164317524680020; http://lattes.cnpq.br/9454572596499303; http://lattes.cnpq.br/8262399466196346
Objetivo: Analisar os contextos de influência e de produção de texto da Política Nacional e da Rede de Cuidados às Pessoas com Deficiência no SUS. Método: A pesquisa tem caráter qualitativo. Foi desenvolvida por meio de revisão de literatura, análise de documentos e entrevistas com atores-chave que participaram da formulação da Política Nacional e da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (PCD). A análise teve como principal referência a Abordagem do Ciclo de Políticas desenvolvida por Ball e Bowe, uma abordagem crítica ao modelo estruturalista, flexível e não linear. Resultados e discussão: Os principais resultados apontam para uma Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência (PNSPCD) prescritiva e com pouca participação do movimento social em sua produção. Tem como influência o modelo biomédico da deficiência, a reabilitação como única forma de cuidado e evidencia as instituições filantrópicas enquanto principais responsáveis pela agenda e assistência às Pessoas com Deficiência. Já a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (RCPCD) apresenta maior influência do modelo social da deficiência e forte influência da Convenção Internacional dos Direitos da PCD, especialmente em relação ao conceito definidor de PCD. A rede de cuidados induz uma discussão mais ampla sobre cuidado e destaca a reabilitação enquanto parte de um processo maior e mais complexo que privilegia a participação do usuário no seu cuidado. Estabelece os Centros Especializados em Reabilitação (CER) como principal local de cuidado deste público, mas o coloca como matriciador da rede de atenção à saúde. Considerações finais: A abordagem do ciclo de políticas de Ball e Bowe contribui para a análise de políticas públicas de saúde na medida em que é um método de campo aberto e que provoca a reflexão sobre desconstrução de conceitos e certezas e induz engajamento crítico. A PNSPCD foi importante porque deu visibilidade ao tema à época de sua formulação. No entanto, possui muitas questões a serem superadas. A RCPCD se apresenta com a intencionalidade de ampliar acesso e fortalecer a integralidade do cuidado.
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Acesso aberto (Open Access)
Força muscular respiratória e periférica de pacientes pós-COVID-19
(Universidade Federal de São Paulo, 2024) Saldanha, Maria Fernanda Lima Souza [UNIFESP]; Sperandio, Priscila Cristina de Abreu [UNIFESP]; http://lattes.cnpq.br/8238787131403166; http://lattes.cnpq.br/2416051190634514
Introdução: a persistência de dispneia e fadiga, com consequente intolerância ao exercício, tem sido os sintomas mais frequentes em pacientes pós-COVID-19. Apesar dos avanços científicos, sua causa ainda não é totalmente compreendida. Objetivo: avaliar a força muscular respiratória e periférica de pacientes diagnosticados com COVID-19 após a alta hospitalar, a fim de identificar a porcentagem de pacientes que apresentam fraqueza dessas musculaturas. Método: A avaliação foi realizada após 90 dias do início dos sintomas e incluiu avaliação da força muscular respiratória, força de preensão palmar, teste da caminhada de seis minutos, teste do degrau de quatro minutos e função pulmonar. Resultados: foram incluídos 264 pacientes, dos quais 27% apresentaram PImáx <80%prev e 53% apresentaram força de preensão palmar máxima <80% previsto. O grupo PImáx <80%prev, além de menor PImáx, apresentou menor PImáx absoluta, PImáx %prev, PImáx sustentada, SIndex, PEmáx absoluta e PEmáx %prev (p<0,001), menor valor de força de preensão palmar no membro dominante, menor VEF1 (%), menor número de degraus no TD4M e menor distância percorrida no TC6M (p=0,022; p=0,045; p=0,025; p=0,047, respectivamente). O grupo com PImáx ≥80%prev apresentou maior porcentagem de pacientes que foram internados em UTI (p=0,003) e fizeram uso de ventilação mecânica não invasiva (p=0,012). A PImáx <80% está associada a menor PEmáx, menor força de preensão palmar e menor distância no TC6M (x2=30,817, p<0,001; x2=10,305, p<0,05; x2=25,186, p<0,0001, respectivamente). Conclusão: Dos pacientes avaliados, 27% apresentam fraqueza muscular inspiratória e 53% apresentam força de preensão palmar máxima <80% previsto após a alta hospitalar pós-COVID-19. Menor PEmáx, menor força de preensão palmar e menor distância percorrida no TC6M estão associadas à fraqueza muscular inspiratória quando comparadas com pacientes sem fraqueza.
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Acesso aberto (Open Access)
Prevalência de multimorbidades e polifarmácia em pacientes com DPOC de um ambulatório especializado
(Universidade Federal de São Paulo, 2024-06-11) Fleury, Ana Carolina [UNIFESP]; Jardim, José Roberto [UNIFESP]; http://lattes.cnpq.br/4320654878656075; http://lattes.cnpq.br/0524052403906019
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma condição pulmonar heterogênea, caracterizada por sintomas respiratórios crônicos e limitação ao fluxo de ar. Multimorbidade, pode estar associada a pacientes com DPOC, o que faz com que tomem várias medicações diárias diferentes. Até onde sabemos, não há descrições de polifarmácia em pacientes com DPOC. Diante disso nosso objetivo foi estabelecer a prevalência da multimorbidades em pacientes com DPOC de um ambulatório especializado, avaliar a sua polifarmácia e relacionar as multimorbidades e a polifarmácia com idade, sexo, gravidade da DPOC, status tabagístico, carga tabagística e índice de massa corpórea. MÉTODOS: Foram analisados dados de 181 pacientes com DPOC que participaram de ensaios clínicos em nosso Centro de Pesquisa entre 2009 e 2019. Foram avaliados o número de morbidades, medicamentos e doses diárias necessárias para o seu tratamento. RESULTADOS: A maioria dos pacientes era do sexo masculino (58,6%), com média de idade de 65 anos (± 8,5), 89,5% eram ex-fumantes e 10,5% eram fumantes ativos com alta carga tabágica (54,8 ± 30,0 maços-ano). Os pacientes apresentaram medianas de cinco multimorbidades, sete medicamentos de uso diário e nove doses diárias de medicamentos. Setenta e três doenças foram relatadas. As comorbidades mais prevalentes foram DPOC (100% pelos critérios de inclusão), hipertensão arterial (66%), dislipidemia (32%), rinite (26%), DRGE (25%), diabetes (22%), osteoporose (19%), hiperplasia prostática benigna (16%) e asma (15%). Não houve correlação significativa entre multimorbidades e idade, maços-ano e VEF1 (%); encontrou-se correlação moderada e significativa entre multimorbidades e número de medicamentos (r = 0,63, p<0,001). Em relação à polifarmácia, indivíduos fumantes por 20 anos/maço ou mais estão 9 vezes mais propensos a usar mais medicamentos, e a cada morbidade adicional aumenta, 4,02 vezes de uso de polifarmácia. As medicações inalatórias mais prevalentes foram LABA+CI (92,2%), SABA (73,4%), LAMA (61,8%) e terapia tríplice (LABA, LAMA e CI) (60,7%). Outros 114 medicamentos foram citados. A maioria dos medicamentos foi distribuída em quatro sistemas: cardiovascular (24,5%), psiquiátrico (20,1%), aparelho digestivo (11,4%) e aparelho respiratório (8,7%). CONCLUSÕES: A multimorbidade é comum em pacientes com DPOC, independentemente da idade, sexo, IMC, tabagismo e tabagismo. A associação mais frequente em nosso estudo foi com hipertensão arterial (66%). Os pacientes com DPOC tomam um número bastante alto de medicamentos diários.