Análise das ações de melhoria de um sistema de notificação informatizado de incidentes

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dc.contributor.advisorBohomol, Elena [UNIFESP]
dc.contributor.advisor-coGonçalves, Geisa Colebrusco de Souza [UNIFESP]
dc.contributor.advisor-coLatteshttp://lattes.cnpq.br/0097434850233282pt_BR
dc.contributor.advisorLatteshttp://lattes.cnpq.br/0048156985550471pt_BR
dc.contributor.authorCaroccini, Renata Lima Gonçalves [UNIFESP]
dc.contributor.authorLatteshttp://lattes.cnpq.br/2471372134670519pt_BR
dc.coverage.spatialUniversidade Federal de São Paulopt_BR
dc.date.accessioned2021-11-08T12:48:34Z
dc.date.available2021-11-08T12:48:34Z
dc.date.issued2021-09-01
dc.description.abstractObjetivo: Analisar as notificações de incidentes classificados como graves e óbitos oriundos de um sistema de informações sobre segurança do paciente. Método: pesquisa documental, descritiva, retrospectiva e quantitativa de incidentes notificados em um sistema de informações. Compõem o estudo 439 notificações do período de janeiro de 2013 a dezembro de 2018, organizadas em uma planilha híbrida com elementos de classificação da ferramenta Basado em Análisis Causa-Raiz e The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety. Foi utilizada estatística descritiva e o projeto foi aprovado conforme o parecer 3.802.648 do Comitê de Ética e Pesquisa. Resultados: Os resultados demonstram que as notificações foram oriundas dos serviços hospitalares (98,8%), da região Sudeste (76,3%); com certificado de acreditação nível 1 (36,7%). Os pacientes eram idosos acima de 60 anos (36,7%) e os eventos eram considerados evitáveis (97,1%). A estratégia mais utilizada para a análise de causas foi a discussão com as equipes (46,2%). Os relatos apontaram que as causas eram imediatas (68,6%) e estavam associadas a plano de tratamento inadequado ou inexistente (21,9%); a fragilidade e a vulnerabilidade foram apontadas como os principais fatores intrínsecos ao paciente (61,3%); como consequência organizacional, a maioria resultou em aumento adicional dos recursos para tratamento e exames (43%). As principais ações de melhoria foram: para o paciente, a disponibilidade de instrução e formação (51%); para os profissionais, as orientações (30,3%); e para a organização, a melhoria da cultura de segurança (19,8%). Conclusão: Verificou-se a importância de se analisar os eventos adversos que trouxeram danos graves e mortes por permitirem entender a urgência em discutir o assunto nas instituições. Destacou-se a necessidade de implementar ações que melhorem as condições processuais de trabalho dos profissionais, a urgência de se aprender com os erros e o desenvolvimento de lideranças para gerenciar com aspectos tão delicados em relação à vida das pessoas dentro do sistema de saúde.pt_BR
dc.description.abstractObjective: Analyze the notifications of incidents classified as serious and deaths from a patient safety information system. Method: documentary, descriptive, retrospective, and quantitative study on the incidents reported in an information system. The study included 439 notifications from January 2013 to December 2018, which were organized in a hybrid spreadsheet with classification elements from the tools Basado en Análisis Causa-Raiz and The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety. Descriptive statistics were used and the research project was approved according to opinion 3.802.648 of the Research Ethics Committee. Results: The results show that the notifications came from hospital services (98.8%), from the Southeast region (76.3%); with level 1 accreditation certificate (36.7%). The patients were elderly individuals over 60 years old (36.7%) and the events were considered preventable (97.1%). Team discussion was the most common strategy used for the analysis of causes (46.2%). The reports pointed out that the causes were immediate (68.6%) and were associated with an inadequate or nonexistent treatment plan (21.9%); frailty and vulnerability were pointed out as the main factors intrinsic to the patients (61.3%); an additional increase in resources for treatment and tests was an organizational consequence (43%). The main improvement action for the patient was the availability of instruction and training (51%); for the professionals, guidelines (30.3%); and for the organization, the improvement of the safety culture (19.8%). Conclusion: The study evidenced the importance of analyzing the adverse events that caused serious injuries and deaths, as this allows to understand the urgency of discussing the issue in the institutions. It also highlighted the need to implement actions that improve the procedural working conditions of professionals, the urgency of learning from mistakes, and the development of leaders to manage such delicate aspects related to the lives of people within the health system.en
dc.description.sponsorshipOutrapt_BR
dc.description.sponsorshipIDPrograma de Demanda Social da Capespt_BR
dc.format.extent124 f.pt_BR
dc.identifier.citationCAROCCINI, R. L. G. Análise das ações de melhoria de um sistema de notificação informatizado de incidentes. São Paulo, 2021. 124 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, 2021
dc.identifier.urihttps://hdl.handle.net/11600/62190
dc.languageporpt_BR
dc.publisherUniversidade Federal de São Paulopt_BR
dc.rightsAcesso abertopt_BR
dc.subjectSistema de informação em saúdept_BR
dc.subjectGestão da segurançapt_BR
dc.subjectServiços de Saúdept_BR
dc.subjectSegurança do Pacientept_BR
dc.subjectGestão da Qualidadept_BR
dc.subjectAcreditaçãopt_BR
dc.titleAnálise das ações de melhoria de um sistema de notificação informatizado de incidentespt_BR
dc.title.alternativeAnalysis of improvement actions of a computerized incident reporting systempt_BR
dc.typeDissertação de mestradopt_BR
unifesp.campusEscola Paulista de Enfermagem (EPE)pt_BR
unifesp.graduateProgramEnfermagempt_BR
unifesp.researchAreaDepartamento de administração em serviços de saúde e enfermagempt_BR
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