Tratamento farmacológico da doença de buerger: revisão sistemática com metanálise
Data
2016-06-29
Autores
Cacione, Daniel Guimaraes 
Orientadores
Silva, Jose Carlos Costa Baptista da
Tipo
Tese de doutorado
Título da Revista
ISSN da Revista
Título de Volume
Resumo
Objective: To assess the effectiveness of any pharmacological agent (intravenous or oral) compared with placebo or any other pharmacological agent in patients with Buerger's disease. Methods: A Cochrane systematic review was done. The Cochrane Vascular Trials Search Co-ordinator searched their Specialised Register (last searched in April 2015) and the Cochrane Register of Studies (Issue 3, 2015). The review authors searched trial registers and the European grey literature; screened reference lists of relevant studies, and contacted study authors and major pharmaceutical companies. Selection criteria was randomised controlled trials (RCTs) involving pharmacological agents used in the treatment of Buerger's disease. Two review authors, independently assessed the studies, extracted data and performed data analysis. Results: Five randomised controlled trials (total 602 participants) compared prostacyclin analogue with placebo, aspirin, or a prostaglandin analogue, and folic acid with placebo. No studies assessed other pharmacological agents such as cilostazol, clopidogrel and pentoxifylline or compared oral versus intravenous prostanoid.Compared with aspirin, intravenous prostacyclin analogue iloprost improved ulcer healing (risk ratio (RR) 2.65; 95% confidence interval (CI) 1.15 to 6.11; 98 participants; one study; moderate quality evidence), and helped to eradicate rest pain after 28 days (RR 2.28; 95% CI 1.48 to 3.52; 133 participants; one study; moderate quality evidence), although amputation rates were similar six months after treatment (RR 0.32; 95% CI 0.09 to 1.15; 95 participants; one study; moderate quality evidence). When comparing prostacyclin (iloprost and clinprost) with prostaglandin (alprostadil) analogues, ulcer healing was similar (RR 1.13; 95% CI 0.76 to 1.69; 89 participants; two studies; I² = 0%; very low quality evidence), as was the eradication of rest pain after 28 days (RR 1.57; 95% CI 0.72 to 3.44; 38 participants; one study; low quality evidence), while amputation rates were not measured. Compared with placebo, the effects of oral prostacyclin analogue iloprost were similar for: healing ischaemic ulcers (iloprost 200 mcg: RR 1.11; 95% CI 0.54 to 2.29; 133 participants; one study; moderate quality evidence, and iloprost 400 mcg: RR 0.90; 95% CI 0.42 to 1.93; 135 participants; one study; moderate quality evidence), eradication of rest pain after eight weeks (iloprost 200 mcg: RR 1.14; 95% CI 0.79 to 1.63; 207 participants; one study; moderate quality evidence, and iloprost 400 mcg: RR 1.11; 95% CI 0.77 to 1.59; 201 participants; one study; moderate quality evidence), and amputation rates after six months (iloprost 200 mcg: RR 0.54; 95% CI 0.19 to 1.56; 209 participants; one study, and iloprost 400 mcg: RR 0.42; 95% CI 0.13 to 1.31; 213 participants; one study). When comparing folic acid with placebo in patients with Buerger's disease and hyperhomocysteinaemia, pain scores were similar, there were no new cases of amputation in either group, and ulcer healing was not assessed (very low quality evidence).Treatment side effects such as headaches, flushing or nausea were not associated with treatment interruptions or more serious consequences. Outcomes such as amputation-free survival, walking distance or pain-free walking distance, and ankle brachial index were not assessed by any study. Overall, the quality of the evidence was very low to moderate, with few studies, small numbers of participants, variation in severity of disease of participants between studies and missing information regarding for example baseline tobacco exposure. Conclusions moderate quality evidence suggests that intravenous iloprost (prostacyclin analogue) is more effective than aspirin for eradicating rest pain and healing ischaemic ulcers in Buerger's disease, but oral iloprost is not more effective than placebo. Verylow and low quality evidence suggests there is no difference between prostacyclin (iloprost and clinprost) and the prostaglandin analogue alprostadil for healing ulcers and relieving pain respectively in severe Buerger's disease. Very-low quality evidence suggests there is no difference in pain scores and amputation rates between folic acid and placebo, in people with Buerger's disease and hyperhomocysteinaemia. High quality trials assessing the effectiveness of pharmacological agents (intravenous or oral) in people with Buerger's disease are needed.
Objetivo: Avaliar a efetividade de qualquer agente farmacológico (intravenoso ou oral) em comparação com o placebo ou qualquer outro agente farmacológico em pacientes com a doença de Buerger. Métodos: Realização de revisão sistemática da literatura com metodologia Cochrane. A equipe de pesquisa bibliográfica da Cochrane Vascular Trials procurou em sua base de dados de registro da especialidade (última busca em abril de 2015) e no Cochrane Register of Studies (abril de 2015). Os autores da revisão procuraram registros de ensaios e literatura cinzenta na Europa, listas de referência selecionadas de estudos relevantes, autores dos estudos incluídos, além de grandes empresas farmacêuticas. Os critérios de seleção foram ensaios clínicos randomizados (ECR) que envolveram agentes farmacológicos utilizados no tratamento da doença de Buerger. Dois autores avaliaram independentemente os estudos, extraíram e realizaram a análise dos dados obtidos. Resultados: Cinco ensaios clínicos randomizados (total de 602 participantes) foram incluídos, os quais pesquisavam o análogo da prostaciclina em comparação com placebo, aspirina ou análogo da prostaglandina e também a comparação de ácido fólico com placebo. Nenhum estudo avaliou outros agentes farmacológicos como cilostazol, clopidogrel e pentoxifilina ou comparou prostanoide oral versus intravenoso. Comparado com aspirina, o análogo da prostaciclina (iloprost) melhorou a cicatrização da úlcera [risco relativo (RR) 2,65; intervalo de confiança (IC) de 95%: 1,15-6,11; 98 participantes: um estudo; evidência de qualidade moderada] e ajudou a erradicar a dor em repouso após 28 dias (RR 2,28, IC de 95%: 1,48-3,52; 133 participantes, um estudo; evidência de qualidade moderada), embora as taxas de amputação tenham sido semelhantes seis meses depois do tratamento (RR 0,32; IC 95%: 0,09-1,15; 95 participantes; um estudo; evidência de qualidade moderada). Ao comparar prostaciclina (iloprost e clinprost) com análogos de prostaglandina (alprostadil), a cicatrização da úlcera foi semelhante (RR 1,13; IC de 95%: 0,76-1,69; 89 participantes, dois estudos; I2 = 0%; evidência de qualidade muito baixa), assim como a erradicação da dor em repouso após 28 dias (RR 1,57; IC de 95%: 0,72-3,44; 38 participantes: um estudo; evidência de baixa qualidade), ao passo que as taxas de amputação não foram avaliadas. Comparado com placebo, os efeitos do análogo da prostaciclina (iloprost) por via oral foram semelhantes para cicatrização de úlceras isquêmicas (iloprost 200 mcg: RR 1,11; IC de 95%: 0,54-2,29; 133 participantes; um estudo; evidência de qualidade moderada, e iloprost 400 mcg: RR 0,90; IC de 95%: 0,42-1,93; 135 participantes; um estudo; evidências de qualidade moderada), erradicação da dor em repouso, após oito semanas (iloprost 200 mcg: RR 1,14; IC de 95%: 0,79-1,63; 207 participantes; um estudo; evidência de qualidade moderada e iloprost 400 mcg: RR 1,11; IC de 95%: 0,77-1,59; 201 participantes; um estudo; evidências de qualidade moderada), e as taxas de amputação após seis meses (iloprost 200 mcg: RR 0,54; IC de 95%: 0,19-1,56; 209 participantes; um estudo, e iloprost 400 mcg: RR 0,42; IC de 95%: 0,13 a 1,31; 213 participantes; um estudo). Ao comparar o ácido fólico com placebo em doentes com hiper-homocisteinemia e doença de Buerger, os escores de dor foram semelhantes, não houve novos casos de amputação em ambos os grupos, e a cicatrização da úlcera não foi avaliada (evidência de qualidade muito baixa). Efeitos colaterais como dores de cabeça, rubor ou náuseas ou consequências mais graves não foram associados com interrupções de tratamento. Desfechos como a sobrevida livre de amputação, distância máxima percorrida ou distância livre de dor e índice tornozelo braquial não foram avaliados por nenhum estudo. No geral, a qualidade da evidência variou de muito baixa a moderada, com presença de poucos estudos, pequeno número de participantes, variação na gravidade da doença dos participantes entre os estudos e omissão de informações importantes, como a exposição ao tabaco. Conclusões: Evidência de qualidade moderada sugere que o iloprost intravenoso (análogo da prostaciclina) é mais efetivo que a aspirina para a erradicação da dor em repouso e cicatrização de úlceras isquêmicas na doença de Buerger, mas iloprost oral não é mais efetivo que o placebo. Evidência de qualidade muito baixa e baixa sugere que não há diferença entre prostaciclina (iloprost e clinprost) e o alprostadil (análogo da prostaglandina) para a cicatrização de úlceras e alívio da dor em pacientes com doença de Buerger em estádio avançado, respectivamente. Evidência de qualidade muito baixa sugere que não há diferença nos escores de dor nem nas taxas de amputação entre ácido fólico e placebo, em pessoas com hiper-homocisteinemia e doença de Buerger. Ensaios de alta qualidade que avaliem a efetividade de agentes farmacológicos (intravenosa ou oral) em pacientes com doença de Buerger são necessários.
Objetivo: Avaliar a efetividade de qualquer agente farmacológico (intravenoso ou oral) em comparação com o placebo ou qualquer outro agente farmacológico em pacientes com a doença de Buerger. Métodos: Realização de revisão sistemática da literatura com metodologia Cochrane. A equipe de pesquisa bibliográfica da Cochrane Vascular Trials procurou em sua base de dados de registro da especialidade (última busca em abril de 2015) e no Cochrane Register of Studies (abril de 2015). Os autores da revisão procuraram registros de ensaios e literatura cinzenta na Europa, listas de referência selecionadas de estudos relevantes, autores dos estudos incluídos, além de grandes empresas farmacêuticas. Os critérios de seleção foram ensaios clínicos randomizados (ECR) que envolveram agentes farmacológicos utilizados no tratamento da doença de Buerger. Dois autores avaliaram independentemente os estudos, extraíram e realizaram a análise dos dados obtidos. Resultados: Cinco ensaios clínicos randomizados (total de 602 participantes) foram incluídos, os quais pesquisavam o análogo da prostaciclina em comparação com placebo, aspirina ou análogo da prostaglandina e também a comparação de ácido fólico com placebo. Nenhum estudo avaliou outros agentes farmacológicos como cilostazol, clopidogrel e pentoxifilina ou comparou prostanoide oral versus intravenoso. Comparado com aspirina, o análogo da prostaciclina (iloprost) melhorou a cicatrização da úlcera [risco relativo (RR) 2,65; intervalo de confiança (IC) de 95%: 1,15-6,11; 98 participantes: um estudo; evidência de qualidade moderada] e ajudou a erradicar a dor em repouso após 28 dias (RR 2,28, IC de 95%: 1,48-3,52; 133 participantes, um estudo; evidência de qualidade moderada), embora as taxas de amputação tenham sido semelhantes seis meses depois do tratamento (RR 0,32; IC 95%: 0,09-1,15; 95 participantes; um estudo; evidência de qualidade moderada). Ao comparar prostaciclina (iloprost e clinprost) com análogos de prostaglandina (alprostadil), a cicatrização da úlcera foi semelhante (RR 1,13; IC de 95%: 0,76-1,69; 89 participantes, dois estudos; I2 = 0%; evidência de qualidade muito baixa), assim como a erradicação da dor em repouso após 28 dias (RR 1,57; IC de 95%: 0,72-3,44; 38 participantes: um estudo; evidência de baixa qualidade), ao passo que as taxas de amputação não foram avaliadas. Comparado com placebo, os efeitos do análogo da prostaciclina (iloprost) por via oral foram semelhantes para cicatrização de úlceras isquêmicas (iloprost 200 mcg: RR 1,11; IC de 95%: 0,54-2,29; 133 participantes; um estudo; evidência de qualidade moderada, e iloprost 400 mcg: RR 0,90; IC de 95%: 0,42-1,93; 135 participantes; um estudo; evidências de qualidade moderada), erradicação da dor em repouso, após oito semanas (iloprost 200 mcg: RR 1,14; IC de 95%: 0,79-1,63; 207 participantes; um estudo; evidência de qualidade moderada e iloprost 400 mcg: RR 1,11; IC de 95%: 0,77-1,59; 201 participantes; um estudo; evidências de qualidade moderada), e as taxas de amputação após seis meses (iloprost 200 mcg: RR 0,54; IC de 95%: 0,19-1,56; 209 participantes; um estudo, e iloprost 400 mcg: RR 0,42; IC de 95%: 0,13 a 1,31; 213 participantes; um estudo). Ao comparar o ácido fólico com placebo em doentes com hiper-homocisteinemia e doença de Buerger, os escores de dor foram semelhantes, não houve novos casos de amputação em ambos os grupos, e a cicatrização da úlcera não foi avaliada (evidência de qualidade muito baixa). Efeitos colaterais como dores de cabeça, rubor ou náuseas ou consequências mais graves não foram associados com interrupções de tratamento. Desfechos como a sobrevida livre de amputação, distância máxima percorrida ou distância livre de dor e índice tornozelo braquial não foram avaliados por nenhum estudo. No geral, a qualidade da evidência variou de muito baixa a moderada, com presença de poucos estudos, pequeno número de participantes, variação na gravidade da doença dos participantes entre os estudos e omissão de informações importantes, como a exposição ao tabaco. Conclusões: Evidência de qualidade moderada sugere que o iloprost intravenoso (análogo da prostaciclina) é mais efetivo que a aspirina para a erradicação da dor em repouso e cicatrização de úlceras isquêmicas na doença de Buerger, mas iloprost oral não é mais efetivo que o placebo. Evidência de qualidade muito baixa e baixa sugere que não há diferença entre prostaciclina (iloprost e clinprost) e o alprostadil (análogo da prostaglandina) para a cicatrização de úlceras e alívio da dor em pacientes com doença de Buerger em estádio avançado, respectivamente. Evidência de qualidade muito baixa sugere que não há diferença nos escores de dor nem nas taxas de amputação entre ácido fólico e placebo, em pessoas com hiper-homocisteinemia e doença de Buerger. Ensaios de alta qualidade que avaliem a efetividade de agentes farmacológicos (intravenosa ou oral) em pacientes com doença de Buerger são necessários.
Descrição
Citação
CACIONE, Daniel Guimaraes. Tratamento farmacológico da doença de buerger: revisão sistemática com metanálise. 2016. 125 f. Tese (Doutorado em Saúde Baseada em Evidências) - Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, 2016.