Ressecção da estenose traqueal pós-intubação com reconstrução da traqueia por anastomose laringo, crico ou traqueotraqueal: análise clinica e cirúrgica
Data
1996
Autores
Forte, Vicente 
Tipo
Tese de doutorado
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Resumo
Análise retrospectiva de 250 doentes com estenose traqueal pós-intubação (226 após intubação orotraqueal e 24 após traqueostomia). Estes doentes foram submetidos à ressecção de um segmento cilíndrico de traquéia, seguida de anastomose laringo, crico ou traqueotraqueal. Do sexo masculino eram 146 e do feminino 104; leucodénnico 206, melanodénnico 40 e xantodérmico 4; a idade variou de 6 meses a 76 anos, a média 35,6 e a mediana 32,0 anos. Crianças (até 12 anos) eram 31(12,4%) e adultos 219 (87,6%). As indicações mais freqüentes para intubação foramo trauma crânio-encefálico 88 (35,2%) e as complicações pulmonares em doentes submetidos a operação cardíaca 61(24,4%). Os doentes ficaram intubados por algumas horas (3, 5, 6 e 8 horas) até 90 dias, média 13,3 e mediana 10,0 dias. Os períodos de intubação mais freqüentes foram: horas até 7 dias - 78 (34,5%) e 7 — I 14 dias - 70 (31,0%) dias. Foram operados com sinais de insuficiência ventilatória (todos sem traqueostomia) - 80 (32,0%) doentes. Tratados como diagnóstico de asma - 17 (6,8%) doentes. Cicatriz hipertrófica ou queloideana, na cervicotornia, foi mais freqüente no grupo melano/xantodénnico - 24 (57,1%) do que nos leucodérmicos - 88 (45,6%), mas a diferença não foi significante. A planigrafia linear foi indicada em 203 (81,2%) doentes e a laringotraqueoscopia para os 250 doentes. Na planigrafia, medíamos (em centímetros)o comprimento da estenose e calculávamoso percentual de ressecção traqueal. Com essas medidas, as estenoses foram classificadas em curtas, intermediárias e longas. Esta classificação foi importante, porque permitiu prever as dificuldades operatórias e como evitá-las. Estes exames mostraram que 167 (66,8%) tinham apenas estenose traqueal, 79 (31,6%) estenose traqueal com estenose da laringe (a maioria subglótica) e 4 (1,6%) estenose traqueal com fistula traqueoesofágica. Dos 79 doentes com estenose laringotraqueal, 64 (25,6%) foram operados no mesmo ato cirúrgico, assim como os 4 com fistula traqueoesofágica. A maioria, 171 (68,4%), das estenoses traqueais estava localizada no 1/3 proximal, 12 (4,8%) tinham estenoses duplas (juntas ou separadas) e 9 (3,6%) doentes tinham re-estenoses (doentes operados em outros Serviços). Com tratamentos prévios, 82 (32,8%) doentes, a maioria submetida à dilatação da estenose e à colocação de um Tubo T. Os outros tratamentos foram: traqueoplastia, laringoplastia, laser, tnicrocirurgia, aritenoidectomia, retirada de gianulomas. A spectos operatórios - A maioria foi operada por via cervical - 236 (94,4%). Em centímetros a estenose variou de 0,5 a 8,0cm; a maioria, 177 (70,8%), mediu de 2 a 5cm, a média foi 3,5cm e a mediana 3,5cm. Em percentual de traquéia ressecada, a menor foi 4,2%, a maior 70,3%, a média 30,3% e a mediana 29,2%. A estenose com 20 — I 40% (classificada como intermediária) foi a mais freqüente: 159 (63,6%) doentes. Para aliviar a tensão de aproximação em 9 (3,6%) doentes, foi necessário descer a laringe (técnica de Montgomery).o diâmetro interno da estenose variou de 2 a Smm, mediana 4,0mm. Nos doentes com estenose laringotraqueal, 64 (26,4%), foram realizadas ressecções parciais da cricoide em 23 (9,2%), ressecção ampliada da cricoide em 16 (6,4%) e alargamentos (com cartilagem traqueal ou costa!) anterior, posterior ou ambas em 25 (10%). Os doentes com estenose laringotraqueal tiveram os mesmos resultados cirúrgicos dos com estenose traqueal isolada. A maioria, 206 (82,4%), não teve nenhuma complicação. As complicações, 44 (17,6%), foram: mantidos intubados na UTI - 10 (4,1%), infecção da cicatriz operatória - 9 (4,0%), deiscê ncia (pequena) da anastomose - 4 (1,6%), pneumotórax - 3 (1,2%), osteonnelite estemal + mediastinite - 2 (0,8%), hematoma cervical - 1 (0,4%) e atelectasia do lobo superior direito - 1 (0,4%). Os óbitos foram 10 (4,0%). A anastomose traqueal foi controlada com laringotraqueoscopia e todos os doentes realizaram no mínimo 1, ao redor do 140 pós-operatório.o período de observação variou de 1 mês a 27 anos, média 60,9 meses e mediana 43,5 meses. Os resultados cirúrgicos foram classificados (baseados na clínica e na endoscopia) em: Excelente - doentes com anastomose traqueal perfeita, Bom - anastomose com re-estenose até 20%, Regular - A nastomose com re-estenose de 20-1 40% e Mau - anastomose com reestenose > 40%. Os resultados cirúrgicos agrupados foram: Excelente/Bom (doentes assintomáticos) - 212 (87,6%) e Regular/Mau (doentes sintomáticos) - 20 (8,3%). Com a correção das re-estenoses, em uma segunda operação,o número de doentes com resultado Excelente/Bom passou para 94,7%. As crianças (até 12 anos) tinham, significantemente, mais estenoses da laringe simultâneas com a traqueal do que os adultos. Os resultados cirúrgicos das crianças não foram diferentes dos adultos. Os doentes com intubação orotraqueal tiveram mais estenoses no 1/3 prmdmal, enquanto que os com traqueostomia mais no 1/3 médio e distai, mas estes resultados não foram significantes. Não houve diferença estatística nos resultados cirúrgicos obtidos com as anastomoses laringo, crico e traqueotraqueal ou com os obtidos nas estenoses classificadas como curta, intermediária e longa. Os resultados foram significantemente melhores quandoo doente foi operado na primeira vez do que na segunda (re-estenose). A análise da etiopatogetúa dos insucessos (re-estenose) mostrou que: - os resultados foram piores e significantes, quanto mais próxima (até 4 meses) da intubação orotraqueal foi realizada a ressecção da estenose. Provavelmente esses doentes foram operados com processo inflamatório agudo na área da estenose. - os resultados cirúrgicos foram, significantemente, piores no grupo de doentes com cicatriz hipertrófica ou queloideana. Provavelmente, a maior produção de tecido fibrófico favoreceu a maior incidência de re-estenoses. - os doentes operados no 20 período (1980 — 1 1990) tiveram resultados cirúrgicos significantemente melhores do que os do 10 período (1969 — I 1980). Certamente, os piores resultados do 10 período foram decorrentes de erros técnicos. Concluímos que a ressecção da estenose traqueal seguida de anastomose laringo, crico e traqueotraqueal foi eficaz, com pequena morbimortalidade.
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Citação
FORTE, Vicente. Ressecção da estenose traqueal pós-intubação com reconstrução da traqueia por anastomose laringo, crico ou traqueotraqueal: análise clinica e cirúrgica. Tese (Livre-Docência) - Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, 1996.