Eficácia e segurança nas intervenções para salvamento de fístulas arteriovenosas, autólogas ou protéticas, trombosadas para hemodiálise. Uma revisão sistemática Cochrane

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Data
2023-03-06
Autores
Fonseca, André Vinícius [UNIFESP]
Orientadores
Vasconcelos, Vladimir Tonello de [UNIFESP]
Tipo
Tese de doutorado
Título da Revista
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Resumo
Introdução: Pacientes que apresentam problemas de acesso definitivo para diálise (fístula arteriovenosa [FAV] ou enxerto arteriovenoso [AVG – arteriovenous graft]) tornam-se dependentes de cateter (acesso temporário), condição que muitas vezes acarreta maior risco de infecções, oclusões venosas centrais e hospitalizações recorrentes. Para AVG, as taxas de permeabilidade primária são relatadas em 30% a 90% em pacientes submetidos a trombectomia ou trombólise do mesmo. De acordo com as diretrizes da National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI), a cirurgia é preferida quando a causa da trombose é uma estenose no local da anastomose na FAV trombosada. O European Best Practice Guidelines (EBPG) relatou que a FAV trombosada pode ser preferencialmente tratada com técnicas endovasculares, mas quando a causa da trombose está na anastomose, a cirurgia proporciona melhores resultados com reanastomose. Portanto, há a necessidade de realizar uma revisão sistemática para determinar a eficácia e segurança da intervenção para fístulas trombosadas. Objetivo: Esta revisão tem como objetivo estabelecer a eficácia e segurança das intervenções para os acessos por FAV e AVG trombosados em pacientes em hemodiálise. Métodos: Realizada pesquisa através da Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies até 07 de dezembro de 2022 por meio de contato com o especialista em informações usando termos de pesquisa relevantes para esta revisão. Os estudos no Registro são identificados por meio de pesquisas no CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, anais de conferências, no Portal de Pesquisa do Registro Internacional de Ensaios Clínicos (ICTRP) e no ClinicalTrials.gov. A revisão incluiu ensaios clínicos randomizados (RCTs) e quase-RCTs em indivíduos em terapia de hemodiálise. Incluímos todos os pacientes (adultos e crianças) em tratamento crônico de HD com acesso por FAV ou AVG apresentando evidência clínica ou hemodinâmica de trombose. Dois autores avaliaram independentemente a elegibilidade do estudo e extraíram os dados. Aplicado a ferramenta Cochrane 'Risco de Viés' e utilizado o processo GRADE para avaliar a certeza da evidência. Estimamos os efeitos do tratamento usando meta-análise de efeitos aleatórios. Os resultados são expressos como razões de risco (RR) para desfechos dicotômicos juntamente com intervalos de confiança de 95% (IC). Resultados: Nossa estratégia de busca identificou 14 estudos como elegíveis para inclusão nesta revisão. Foram incluídos três tipos de intervenções para o tratamento do acesso por FAV e AVG trombosados: (1) tipos de trombectomia; (2) tipos de trombólise; (3) procedimentos cirúrgicos. A maioria dos estudos incluídos apresentou alto risco de viés devido a um desenho de estudo ruim, baixo número de pacientes e envolvimento da indústria. Os desfechos de falência, patência primária em 30 dias, morte, sucesso técnico, disfunção de acesso e diálise bem-sucedida, não há evidências suficientes para sugerir que uma intervenção específica seja melhor para garantir hemodiálise adequada. Não há evidências suficientes sobre quais intervenções têm menor risco de eventos adversos maiores e menores. Conclusão: A revisão atual é limitada pelo pequeno número de estudos disponíveis com um número limitado de pacientes inscritos. A maioria dos estudos incluídos nesta revisão tem um alto risco de viés e uma certeza de evidência baixa ou muito baixa. Mais pesquisas são necessárias para definir a técnica mais eficaz e clinicamente adequada para a disfunção do acesso. Ainda não está claro se qualquer terapia de intervenção tem um efeito sobre as taxas de perviedade ou falência em qualquer acesso arteriovenoso de hemodiálise trombosado (certeza de evidência muito baixa). Pesquisas futuras muito provavelmente mudarão a base de evidências. Com base na importância do acesso à hemodiálise para esses pacientes, estudos futuros dessas intervenções entre as pessoas em hemodiálise devem ser prioritários.
Introduction: Patients who present with problems with definitive dialysis access (arteriovenous fistula [AVF] or arteriovenous graft [AVG]) become catheter dependent (temporary access), a condition that often carries a higher risk of infections, central venous occlusions and recurrent hospitalisations. For AVG, primary patency rates are reported to be 30% to 90% in patients undergoing thrombectomy or thrombolysis. According to the National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) guidelines, surgery is preferred when the cause of the thrombosis is a stenosis at the site of the anastomosis in thrombosed AVF. The European Best Practice Guidelines (EBPG) reported that thrombosed AVF may be preferably treated with endovascular techniques, but when the cause of thrombosis is in the anastomosis, surgery provides better results with re-anastomosis. Therefore, there is a need to carry out a systematic review to determine the effectiveness and safety of the intervention for thrombosed fistulae. Objective: This review aims to establish the efficacy and safety of interventions for failed AVF and AVG in patients receiving haemodialysis. We searched the Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies up to 07 December 2022 through contact with the Information Specialist using search terms relevant to this review. Studies in the Register are identified through searches of CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, conference proceedings, the International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal and ClinicalTrials.gov. The review included randomised controlled trials (RCTs) and quasi-RCTs in individuals with any stage of haemodialysis. We included all patients (adults and children) undergoing chronic HD treatment using AVF or AVG presenting with clinical or haemodynamic evidence of thrombosis. Two authors independently assessed study eligibility and extracted the data. We applied the Cochrane 'Risk of Bias' tool and used the GRADE process to assess the certainty of evidence. We estimated the treatment effects using random-effects meta-analysis. The results are expressed as risk ratios (RR) for dichotomous outcomes together with 95% confidence intervals (CI). Methods: Our search strategy identified 14 studies as eligible for inclusion in this review. We included three types of interventions for the treatment of thrombosed AVF and AVG: (1) types of thrombectomy, (2) types of thrombolysis and (3) surgical procedures. Most of the included studies had a high risk of bias due to a poor study design, a low number of patients and industry involvement. For the efficacy of failure, primary patency at 30 days, death, technical success, access dysfunction, and successful dialysis, there is insufficient evidence to suggest that a specific intervention is better to ensure adequate dialysis. There is insufficient evidence regarding which interventions have lower risk of major and minor adverse events. Conclusion: The current review is limited by the small number of available studies with a limited number of patients enrolled. Most of the studies included in this review have a high risk of bias and a low or very low certainty of evidence. Further research is required to define the most effective and clinically appropriate technique for access dysfunction. It remains unclear whether any intervention therapy has an effect on the rate of patency rates or failure in any thrombosed haemodialysis arteriovenous access (very low certainty of evidence). Future research will very likely change the evidence base. Based on the importance of haemodialysis access to these patients, future studies of these interventions among people receiving haemodialysis should be a priority.
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FONSECA, André Vinicius. Eficácia e segurança nas intervenções para salvamento de fístulas arteriovenosas, autólogas ou protéticas, trombosadas para hemodiálise. Uma revisão sistemática Cochrane. 2023. 138 f. Tese (Doutorado em Saúde Baseada em Evidências) - Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). São Paulo, 2023.