Avaliação ultrassonográfica da espessura da cicatriz uterina após cirurgia fetal aberta da mielomeningocele

Abstract

Objetivo: Analisar a evolução do processo de cicatrização miometrial após cirurgia fetal aberta para correção da mielomeningocele, através da ultrassonografia transabdominal para estabelecer a medida da espessura da cicatriz uterina a qual apresentaria maior risco de rotura uterina por ocasião do parto. Pacientes e método: Setenta e sete gestantes atendiam aos critérios de inclusão utilizados no Management of Myelomeningocele Study (MOMS trial), com pequenas adaptações. As participantes foram submetidas à cirurgia fetal aberta para correção da mielomeningocele, entre 2014 e 2016. Posteriormente à cirurgia foram realizadas as avaliações ultrassonográficas da cicatriz uterina com o mesmo examinador e metodologia, que incluiu a identificação da cicatriz uterina em toda extensão e mensuração da espessura miometrial. Para a construção das curvas de evolução das medidas foram utilizados modelos de efeitos aleatórios. Desenhou-se curvas de crescimento linear e quadráticas para o adelgaçamento cicatricial ao longo do acompanhamento gestacional, e selecionou-se aquela que apresentou melhor equilíbrio do ponto de vista estatístico e clínico. Foi ajustado do perfil médio da cicatriz uterina de acordo com a presença ou ausência de adelgaçamento através de um modelo de análise de variância (ANOVA) com medida repetida. Para a obtenção de um ponto de corte de espessura da cicatriz capaz de detectar a ausência de adelgaçamento construiu-se uma curva ROC (Receiver Operating Characteristic), objetivando um valor que apresentasse maior sensibilidade e especificidade, simultaneamente, para identificação da rotura uterina. Foram construídas curvas de Kaplan-Meier para avaliar a probabilidade da ocorrência de adelgaçamento ao longo do acompanhamento gestacional. Resultados: Conclui-se que o melhor ponto de corte para identificar a presença de adelgaçamento foi ≤3,0 mm, com especificidade de 92,6% e valor preditivo positivo de 81,8%, uma vez que o objetivo foi priorizar a especificidade sem perder muito a sensibilidade para que o diagnóstico de adelgaçamento da cicatriz uterina seja mais preciso e assertivo evitando assim a prematuridade iatrogênica desnecessária. Conclusão: Este estudo estabeleceu valor de referência da espessura da cicatriz uterina no acompanhamento das gestantes submetidas a cirurgia aberta da mielomeningocele para o planejamento e realização de parto cesáreo eletivo, reduzindo assim as suas complicações relacionadas à rotura uterina e prematuridade.

Objective: To analyze the evolution of the myometrial healing process after open fetal surgery for correction of myelomeningocele, using transabdominal ultrasound to establish the measurement of the thickness of the uterine scar, which would present a greater risk of uterine rupture during delivery. Patients and method: Seventy-seven pregnant women met the inclusion criteria used in the Management of Myelomeningocele Study (MOMS trial), with minor adaptations. The participants underwent open fetal surgery to correct myelomeningocele, between 2014 and 2016. After the surgery, ultrasound evaluations of the uterine scar were performed with the same examiner and methodology, which included the identification of the uterine scar in all its extension and measurement of the thickness myometrial for the construction of the evolution curves of the measures, random effects models were used. Linear and quadratic growth curves were drawn for scar thinning along the gestational follow-up, and the one that presented the best balance from a statistical and clinical point of view was selected. The mean profile of the uterine scar was adjusted according to the presence or absence of thinning using an analysis of variance (ANOVA) model with repeated measures. To obtain, a cutoff point of scar thickness capable of detecting the absence of thinning, a ROC (Receiver Operating Characteristic) curve was constructed, aiming at a value with greater sensitivity and specificity, simultaneously, for identifying uterine rupture. Kaplan-Meier curves were constructed to assess the probability of the occurrence of thinning during the gestational follow-up. Results: The best cutoff point to identify the presence of thinning was < 3.0 mm, with a specificity of 92.6% and a positive predictive value of 81.8%, since the objective was to prioritize the specificity without losing sensitivity for the diagnosis of thinning of the uterine scar to be more accurate and assertive, thus avoiding unnecessary iatrogenic prematurity. Conclusion: This study established a reference value for the thickness of the uterine scar in the follow-up of pregnant women undergoing open surgery for myelomeningocele for the planning and performance of elective cesarean delivery, thus reducing its complications related to uterine rupture and prematurity.