Ureterorrenolitotripsia flexível no tratamento do cálculo renal: estudo prospectivo comparativo sobre a eficácia da fragmentação seguida da extração com cesta versus pulverização

Abstract

Objetivo: Ainda não existem evidências na literatura que confirmem qual a melhor opção entre as táticas de fragmentação a laser do cálculo renal durante a ureterorrenolitotripsia flexível (ULTF). Este estudo se propôs a avaliar de forma randômica e prospectiva a fragmentação de cálculos renais seguido de extração por cestas versus a pulverização e determinar qual abordagem produz o melhor resultado terapêutico com menos complicações, utilizando uma definição estrita de sucesso. Métodos: Um total de 100 pacientes foram submetidos ao procedimento de ULTF com laser para cálculos renais entre 5 e 20 mm de maior diâmetro e randomizados para fragmentação seguida de extração por cestas (grupo 1) ou pulverização e eliminação espontânea dos fragmentos (grupo 2). Exceto pela tática de fragmentação do cálculo, todos os outros parâmetros cirúrgicos foram idênticos. Todos os procedimentos foram realizados com auxílio de bainha de acesso ureteral. O desfecho primário foi a taxa livre de cálculo (TLC) definida pela ausência ou presença de fragmentos residuais ≤ 2 mm avaliada em 90 dias por tomografia computadorizada (TC). O desfecho secundário foi estimar a influência do volume e a densidade do cálculo nas duas táticas e comparar as taxas de complicações entre os dois grupos. Resultados: Dos 100 pacientes randomizados para o estudo, um total de 93 completou o protocolo, divididos em 45 no grupo 1 e 48 no grupo 2. Os pacientes do grupo 2 apresentaram maior média de idade (48 vs. 42 anos, p = 0,027) mas todos os outros parâmetros demográficos foram comparáveis. O número de pacientes com cateter duplo J previamente implantado, o tamanho linear dos cálculos, a sua densidade, o seu volume e a localização (polo inferior e não polo inferior) foram similares em ambos os grupos. O diâmetro e o volume médio dos cálculos foi 13,4 ± 4,7 mm e 484 ± 403 mm3, respectivamente. Não houve diferença significante na TLC entre os dois grupos (66,7 vs. 68,8% - p = 0,751) avaliados pela TC. A análise multivariada mostrou que um maior índice de massa corpórea foi associado a melhor TLC (RC: 1,15 95% IC 1,02 – 1,29, p = 0,019), enquanto o diâmetro longitudinal do cálculo ≥ 15mm foi associado a pior TLC (0,22 RC 95% IC 0,05 – 0,91, p = 0,036) com ambas as abordagens. Não houve influência do volume do cálculo (p = 0,179) e da densidade (p = 0,884) na TLC entre os dois grupos. O tempo cirúrgico, as taxas de complicações e a necessidade de procedimentos auxiliares durante o acompanhamento de 90 dias foram similares entre os dois grupos. Conclusões: A TLC na ureterorrenolitotripsia flexível para cálculos entre 5 e 20 mm não apresentou diferença significante entre as táticas de fragmentação seguida de extração por cestas comparada com a pulverização. O volume e a densidade dos cálculos não influenciaram os resultados nas duas táticas de fragmentação e não houve diferença na taxa de complicações intraoperatórias, perioperatórias e no seguimento de 90 dias. Ambas as técnicas são igualmente eficazes e sua escolha depende da preferência do cirurgião.