Constipação e sua relação com toxicidade urêmica em pacientes submetidos à diálise peritoneal

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Data
2020-05-28
Autores
Pereira, Natalia Barros Ferreira [UNIFESP]
Orientadores
Valle, Lilian Cuppari [UNIFESP]
Tipo
Dissertação de mestrado
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Resumo
Introdução: Tem sido sugerido que a doença renal crônica (DRC) induz modificações não desejáveis no ambiente gastrintestinal, levando ao acúmulo de toxinas urêmicas e aumento de permeabilidade intestinal. A constipação, sintoma gastrintestinal frequente em pacientes submetidos à terapia dialítica, parece desempenhar um papel adicional à toxicidade urêmica induzida pela DRC. Objetivo: O objetivo primário deste estudo foi investigar a associação entre constipação e toxinas urêmicas derivadas do intestino e, os secundários, a associação entre constipação, marcadores de permeabilidade intestinal e inflamação em pacientes submetidos a diálise peritoneal (DP). Metodologia: Trata-se de um estudo de corte transversal que incluiu 30 pacientes constipados e 28 não constipados, de acordo com o critério de Roma IV, em programa crônico de diálise peritoneal automatizada da Fundação Oswaldo Ramos – Hospital do Rim, com idade entre 18 e 80 anos. O hábito intestinal também foi avaliado pela Escala de Bristol, e os pacientes classificados em BSS<3 (caracterizado por fezes endurecidas e menor frequência de evacuação) ou BSS≥3 (representando um hábito intestinal mais regular). As concentrações séricas totais e livres de p-cresil sulfato (PCS), indoxil sulfato (IS) e ácido indol-3-acético (IAA) foram determinadas por cromatografia líquida de alta performance (HPLC) Os marcadores séricos de permeabilidade intestinal analisados foram lipopolissacarídeo (LPS), Zonulina, ambos por ensaio ELISA e D(-)-lactato (método colorimétrico). Os marcadores inflamatórios foram proteína C reativa (PCR; método de alta sensibilidade), fator de necrose tumoral alfa (TNF-α; ELISA) e interleucinas (IL-6 e IL-10; ELISA). A ingestão alimentar foi avaliada pelo registro alimentar de três dias. A avaliação global subjetiva (AGS-7) foi empregada para avaliação do estado nutricional e o número de passos registrados por meio do pedômetro. Resultados: Foram incluídos 58 pacientes em DP, 50% (n=29/58) do sexo masculino, com idade média de 52,5±15 anos, 32% (n=18/58) apresentavam diabetes mellitus e tempo em diálise de 14 [6,0-36,5] meses (mediana; interquartil). Não foram observadas diferenças entre os grupos constipado e não constipado em relação às características demográficas, clínicas, dietéticas, nutricionais. Pacientes constipados exibiram tendência a níveis mais elevados de PCS total (216,7 [124,5- 286,7] mmol/L vs 131,1[88.2-216,7] mmol/L; p=0,07) e PCS livre (4,0 [1,6-9,5] mmol/L; vs 2,2 [1,0-5,2] mmol/L; p=0.06). Não houve diferença no IS e IAA entre os grupos. Pacientes constipados apresentaram maior PCR (0,3 [0,2-1,1] mg/dL; vs 0,2 [0,1-0,4] mg/dL; p=0,03) e menor razão de IL-6: IL-10 (0,2 [0,1-0,4]; vs 0,3 [0,2-1,0]; p=0,04) e uma tendência para níveis mais altos de TNF-α (70,8 [45,8-91,6] pg/mL vs 58,7 [40.6-67.8] pg/mL; p=0,08). Não houve diferença nos marcadores de permeabilidade intestinal entre os grupos. Pacientes classificados no BSS<3 (n=11/52, 19%), em comparação àqueles no BSS≥3 exibiram valores maiores de PCS livre (p<0,01), PCS total (p<0,01), IAA total (p=0,04), IL-10 (p=0,01); menor IL-6: IL-10 (p=0,03) e D(-)-lactato (p=0,01). Conclusão: A constipação, caracterizada principalmente por tempo de trânsito intestinal lento, parece estar envolvida no acúmulo de toxinas urêmicas, principalmente PCS, em pacientes em diálise peritoneal.
Introduction: It has been suggested that chronic kidney disease (CKD) induces undesirable changes in the gastrointestinal environment, leading to the accumulation of uremic toxins and increased intestinal permeability. Constipation, a frequent gastrointestinal disorder, seems to play an additional role to the CKD-induced uremic toxicity. Objective: The primary objective was to investigate the association between constipation and uremic toxins and the secondary outcome, the association between constipation, intestinal permeability markers and inflammation in patients undergoing peritoneal dialysis (PD). Methods: This is a cross-sectional study comprised of 30 constipated and 28 non-constipated PD patients classified according to the Roma IV criteria. Intestinal habit was also assessed by Bristol Stool Scale (BSS). Patients were classified as BSS<3 (less than three bowel movements per week, characterized by hard stools and less frequent bowel movement) and with BSS≥3 (greater than or equal to three bowel movements per week, representing a more regular bowel habit). The total and free serum concentrations of p-cresyl sulfate (PCS), indoxyl sulfate (IS) and indole-3-acetic acid (IAA) were determined by HPLC. The serum markers of intestinal permeability analyzed were lipopolysaccharide (LPS), zonulin, both by ELISA and D-lactate (colorimetric method). The inflammatory markers were Creactive protein (CRP; high sensitivity method), tumor necrosis factor alpha (TNF-α; ELISA) and interleukins (IL-6 and IL-10; ELISA). Food intake was assessed using the three-day food record. The subjective global assessment (SGA-7) was used to evaluate nutritional status and the number of steps recorded using a pedometer for physical activity level. Results: 58 PD patients were included, 50% (n=29/58) men, with a mean age of 52.5±15 years, 32% (n=18/58) with diabetes mellitus and dialysis vintage 14 [6.0-36.5] months (median; interquartile). No differences were observed between the constipated and non-constipated groups regarding demographic, clinical, dietary and nutritional characteristics. Constipated patients tended to have higher levels of total PCS (216.7[124.5-286.7] mmol/L vs 131.1 [88.2-216.7] mmol/L; p=0.07) and free PCS (4.0[1.6-9.5] mmol/L; vs 2.2 [1.0-5.2] mmol/L; p = 0.06). There was no difference in IS and IAA between groups. Constipated patients had a higher CRP (0.3 [0.2-1.1] mg/dL; vs 0.2 [0.1-0.4] mg/dL; p=0.026) and a lower IL-6:IL-10 ratio (0.2 [0.1-0.4]; vs 0.3 [0.2-1.0]; p=0.04) and a trend towards higher levels of TNF- α (70.8[45.8-91.6] pg/mL vs 58.7[40.6-67.8] pg/mL; p=0.08 There was no difference in the intestinal permeability markers between groups. Patients with more severe symptoms of constipation (BSS <3) exhibited higher values of free PCS (p <0.01), total PCS (p<0.01), total IAA (p=0.04), IL-10 (p=0.01), and lower IL-6: IL-10 ratio (p=0.03) and lower D(-)-lactate (p=0.01). Conclusions: Constipation, mainly characterized by low transit time, seems to be involved in the accumulation of uremic toxins, particulary PCS, in patients on peritoneal dialysis.
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