PPG - Ciências da Saúde Aplicadas à Reumatologia
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- ItemTerapia com ciclofosfamida no lúpus eritematoso sistêmico: heteronegeidade no impacto sobre o sistema imunitário adaptativo(Universidade Federal de São Paulo, 2024-02-28) Agustinelli, Renan de Almeida [UNIFESP]; Andrade, Luis Eduardo Coelho [UNIFESP]; Perazzio, Sandro Felix [UNIFESP]; http://lattes.cnpq.br/6444207507484384; http://lattes.cnpq.br/3012990107397690; http://lattes.cnpq.br/2666279009499168Introdução: Pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) são frequentemente tratados com drogas imunossupressoras para diminuir o processo inflamatório lesivo. Alguns pacientes tornam-se vulneráveis a infecções enquanto outros parecem tolerar bem o uso da terapia imunossupressora. Isso sugere heterogeneidade individual do sistema imunitários de pacientes com LES aos imunossupressores. Objetivo: Avaliar se pacientes com nefrite lúpica apresentam heterogeneidade na susceptibilidade do sistema imune adaptativo ao tratamento com ciclofosfamida. Materiais e métodos: Foram incluídos sessenta pacientes com nefrite lúpica e tratamento com ciclofosfamida EV mensal. Colheu-se sangue antes (Tempo T1) e 20 dias após a 4ª pulsoterapia (Tempo T2) para imunofenotipagem de linfócitos T e B e seus subtipos, ensaio de proliferação de linfócitos T e dosagem sérica de IgA, IgM e IgG e suas subclasses. Trinta e nove pacientes completaram os 4 meses. Foram selecionados quarenta controles saudáveis pareados por sexo e idade para comparação em T1. Células mononucleares do sangue periférico foram marcadas com CFSE e cultivadas a 37ºC/5%CO2 sob estímulo com fitohemaglutinina ou anti-CD3/CD28. A proliferação foi avaliada após 72 horas por citometria de fluxo. As imunoglobulinas séricas foram quantificadas através de método imunoturbidimétrico. Trinta pacientes receberam vacina polissacarídica antipneumocócica e reforço contra o toxoide tetânico após a 4ª pulsoterapia e foi realizada nova coleta de sangue após 1 mês para a pesquisa de anticorpos contra 7 sorotipos do pneumococo e contra o toxoide tetânico por ELISA para comparação com os níveis anteriores à pulsoterapia. Resultados: Pacientes apresentaram menor frequência absoluta de linfócitos do que os controles, além de menor frequência absoluta e relativa de linfócitos T (LT) CD4+ de memória central e frequência absoluta de LT CD8+ de memória efetor e LT Th1 e Th2. Pacientes também apresentaram menor frequência absoluta de linfócitos B (LB) totais e LB imaturos, transicionais, LB com e sem switch de memória e plasmablastos, além de menor frequência relativa de LB naïve maduros. Encontramos maior capacidade proliferativa de LT estimulados com anti-CD3/CD28, além maiores níveis de IgG1 e IgG3 e menores níveis de IgG2 e IgG4 em pacientes. Na avaliação temporal, houve aumento da frequência relativa de LT CD4+, acompanhado de elevação de LT CD4+ de memória central e redução da frequência relativa de LT CD8+ de memória efetor. Também observamos redução da frequência relativa e absoluta de LB totais e absoluta de LB naïve maduros e de memória atípicos, redução da proliferação de LT estimulado com anti-CD3/CD28, dos níveis séricos de IgG, e de IgG1, IgG2 e IgG4. Após vacina contra o pneumococo houve elevação de anticorpos contra todos os sorotipos, apesar de onze pacientes não terem apresentado a resposta vacinal esperada. De forma semelhante, houve elevação dos anticorpos anti-toxóide tetânico, porém quatorze pacientes não obtiveram proteção plena. Análise hierárquica de clusters deflagrou três clusters em relação às variações temporais dos parâmetros imunológicos analisados, sendo que um desses clusters se associou com a ocorrência de infecções. A característica mais marcante desse cluster foi a redução dos níveis de imunoglobulinas após o tratamento. Conclusão: Houve flagrante heterogeneidade interindividual em relação à evolução temporal dos parâmetros imunitários estudados ao longo do tratamento com ciclofosfamida. Dentre os parâmetros analisados, a variação temporal dos níveis de imunoglobulinas parece despontar como potencial marcador para identificar risco de infecções durante o tratamento.
- ItemPolimorfismos em genes relacionados ao metabolismo da homocisteína na arterite de Takayasu(Universidade Federal de São Paulo, 2024-02-27) Zarur, Eduarda Bonelli [UNIFESP]; Souza, Alexandre Wagner Silva de [UNIFESP]; http://lattes.cnpq.br/7033230017001241; http://lattes.cnpq.br/9700305476334878Introdução. A arterite de Takayasu (AT) é uma vasculite sistêmica que afeta artérias de grande calibre, especialmente a aorta e seus ramos principais. Eventos isquêmicos, especialmente envolvendo o sistema nervoso central, são complicações relativamente frequentes da AT e trazem impacto ao prognóstico. Pacientes com AT apresentam concentrações plasmáticas de homocisteína mais elevadas em relação a controles e, entre pacientes com AT, elevação da concentração plasmática de homocisteína parece representar um fator de risco independente para eventos arteriais isquêmicos. Objetivos. Comparar a frequência de polimorfismos de nucleotídeo único (SNP) em genes da via de metabolismo da homocisteína entre pacientes com AT e controles e avaliar suas associações com a concentração de homocisteína, extensão de acometimento arterial e eventos isquêmicos agudos na AT. Métodos. Foi realizado um estudo transversal, onde foram incluídos pacientes com AT e controles. Tempo desde o diagnóstico de AT, tratamento medicamentoso, extensão de doença e dados laboratoriais foram avaliados em pacientes com AT, enquanto fatores de risco para hiperhomocisteinemia (HHcy), histórico de eventos arteriais isquêmicos agudos foram avaliados em ambos os grupos. Foram pesquisados os seguintes SNP nos genes das enzimas metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR) (C667T e A1298C), metionina sintase redutase (MTRR) (A66G), metionina sintetase (MTR) (A2756G) e do carreador reduzido do folato (RFC-1) (G80A) por sequenciamento genético de Sanger e realizada a dosagem de homocisteína pelo método de cromatografia líquida de alta performance, em ambos os grupos. Resultados. Foram incluídos 73 pacientes com AT e 71 controles no estudo, com média de idade semelhantes (p > 0,05). Pacientes com AT apresentaram maior frequência de fatores de risco para HHcy em comparação a controles: obesidade, sedentarismo, hipertensão arterial sistêmica (HAS), uso de inibidor de bomba de prótons e de metotrexato (p < 0,05). Eventos isquêmicos arteriais agudos foram observados em 32,9% dos pacientes com AT. Não houve diferenças significantes entre pacientes com AT e controles quanto à frequência dos SNP dos genes pesquisados (p > 0,05). A concentração de homocisteína foi mais elevada nos pacientes com AT em comparação a controles (13,85 ± 5,61 µmol/L vs. 8,61 ± 4,00 µmol/L; p < 0,0001). Pacientes com o polimorfismo MTHFRC677T em homozigose apresentavam uma maior concentração de homocisteína em comparação aos em heterozigose (20,4± 7,8 µmol/L vs. 13,0±4,7 µmol/L) e aos em homozigose para o alelo selvagem (13,7±5,2 µmol/L, p = 0,024 e p = 0,009), enquanto nos controles não houve diferença (p = 0,989). Não foram observadas associações entres os SNP ou a concentração de homocisteína com eventos isquêmicos agudos nos pacientes com AT, e pacientes em remissão apresentaram tendência a maiores níveis de homocisteína (11,53 ± 5,28 µmol/L vs. 14,62 ± 5,59 µmol/L; p = 0,054). Houve uma correlação negativa moderada entre função renal e tempo de doença (rho = -0,432 p <0,0001) e correlação fraca entre idade e concentração de homocisteína nos pacientes (rho = 0,242; p = 0,043). Finalmente, a AT foi um fator de risco independente para HHcy [Odds ratio (OR) = 10,2; 95% intervalo de confiança (IC): 4,162-25,002; p < 0,0001] e, entre pacientes com AT, HAS foi um fator de risco independente para HHcy (OR = 4,591; 95% IC 1,046-20,153; p = 0,043). Conclusões. A HHCy já descrita em pacientes com AT foi confirmada nesse estudo, mas não se deve à maior frequência de SNP de genes que codificam enzimas do metabolismo da homocisteína e não houve relação entre homocisteína e eventos isquêmicos agudos. A AT foi associada de forma independente a maior risco de HHcy e, entre pacientes, a HAS foi associada de forma independente. A HHcy em AT não se deve a fatores genéticos e pode estar associada a inflamação crônica e HAS. Mais estudos são necessários para destrinchar a patogênese da HHcy em AT e para avaliar possível benefício de medidas redutoras de homocisteína e uma possível aplicabilidade da HHcy como biomarcador de risco cardiovascular na AT.
- ItemAvaliação do perfil linfocitário T em pacientes com arterite de Takayasu(Universidade Federal de São Paulo, 2023-12-07) Fernandez, Bruna Savioli Lopez [UNIFESP]; Souza, Alexandre Wagner Silva de [UNIFESP]; http://lattes.cnpq.br/7033230017001241; https://lattes.cnpq.br/8699222471554576Introdução: O processo inflamatório vascular na arterite de Takayasu (AT), inicia-se na vasa vasorum da camada adventícia e se distribui por todas as camadas da parede arterial. Posteriormente, há migração de outras células inflamatórias para a parede do vaso, como: linfócitos T (LT) Th1, LT Th17, LT citotóxicos, LT, células NK, macrófagos, monócitos e células gigantes multinucleadas. O perfil efetor de LTCD4+ predominante no sangue periférico e na parede do vaso ainda não é bem conhecido, em pacientes em tratamento. Objetivos: Avaliar o perfil efetor de LT CD4+ predominante no sangue periférico e na parede da aorta em pacientes com AT e comparar o perfil efetor de LT CD4+ entre pacientes em atividade de doença, em remissão e controles. Comparar o perfil efetor de LT CD4+ predominante no sangue periférico em relação aos tipos angiográficos da AT, ao histórico de eventos arteriais isquêmicos e a terapêutica utilizada. Descrever o perfil efetor LT CD4+ na parede da aorta. Materiais e métodos: Realizamos estudo prospectivo incluindo 30 pacientes com AT e 30 controles. O número absoluto e a porcentagem de células T CD3+, LT CD3+CD4-, LTCD4+ e de LT Th1, Th2 e Th17 foram avaliados no sangue periférico por citometria de fluxo. Foi avaliada a expressão dos seguintes marcadores na parede da aorta de 6 pacientes com AT por imuno-histoquímica: CD4, CD8, Tbet (Th1), GATA-3 (Th2) e RORγT (Th17). Resultados: observamos menor número absoluto de LT CD3+ e LT CD4+ (p = 0,031 e p = 0,039, respectivamente), maior da proporção de LT Th17 (p = 0,001) e menor relação Th2/Th17 (p = 0,005) no sangue periférico em pacientes com AT quando comparados aos controles. Pacientes com AT apresentaram maior proporção de LT Th17 em comparação a indivíduos do grupo controle, independente da atividade de doença. Pacientes AT com eventos isquêmicos prévios apresentaram menor número absoluto de LT CD3+ e CD4+ e de CD3+CD4- em comparação aos demais pacientes com AT (p = 0,006; p = 0,014 e p = 0,004). Por fim, houve correlação inversa entre tempo desde o diagnóstico de AT com número absoluto e porcentagem de LT Th2 (rho = -0,610; p < 0,0001 e rho = -0,463; p = 0,010, respectivamente), LT Th17 (rho = -0,365; p = 0,047 e rho = -0,568; p = 0,001, respectivamente) e da relação Th2/Th17 (rho = -0,390; p = 0,036) no sangue periférico. Na aorta, a expressão de CD8 foi superior à de CD4. Em relação aos fatores de transcrição, houve maior expressão de GATA-3 (Th2), seguido de Tbet (Th1) e por fim, de RORγT (Th17). Conclusões: pacientes com AT em tratamento apresentam menor número de LT CD3+ e LT CD4+ no sangue periférico em comparação a controles, com aumento na proporção de LT Th17, à despeito de atividade de doença. No tecido, a expressão de CD8 foi maior do que a de CD4 e, houve maior expressão de células T efetoras Th2, seguidas de Th1 e Th17.
- ItemUltrassonografia articular em pacientes com artrite reumatoide: elaboração de um escore de avaliação utilizando articulações de pequeno, médio e grande porte(Universidade Federal de São Paulo, 2023-02-08) Silva, Kelly Rodrigues [UNIFESP]; Furtado, Rita Nely Vilar [UNIFESP]; Natour, Jamil [UNIFESP]; http://lattes.cnpq.br/4969546467649519; http://lattes.cnpq.br/2730509275129464; http://lattes.cnpq.br/2175605595010471Introdução: O ultrassom é bastante utilizado para avaliação articular de pacientes com doenças reumáticas. Apesar dos vários estudos realizados sobre escores ultrassonográficos articulares em pacientes com artrite reumatoide (AR), ainda não temos um consenso de quais recessos articulares devem ser utilizadas em um escore prático e, ao mesmo tempo, abrangente e que se associe a variáveis clínicas, funcionais e de atividade de doença nesses pacientes. Um estudo ultrassonográfico com quase todas articulações apendiculares e com, pelo menos, 3 medidas ultrassonográficas (hipertrofia sinovial, power Doppler e erosão óssea) se faz necessário para identificar quais recessos articulares melhor refletem a atividade de doença na AR estabelecida. Objetivos: Avaliar a correlação entre as medidas de variáveis ultrassonográficas articulares (hipertrofia sinovial, power Doppler e erosão óssea) de recessos de articulações de pequeno, médio e grande porte de pacientes com AR estabelecida e parâmetros clínicos, funcionais e de atividade de doença. Identificar os recessos articulares com as melhores correlações, sugerir um escore de avaliação ultrassonográfica com esses recessos. Material e Métodos: Um estudo de corte transversal foi conduzido com medidas de variáveis ultrassonográficas e clínicas de um banco de dados de pacientes com AR estabelecida já existente e formado pelos mesmos avaliadores “cegos” (um clínico e um ultrassonografista). Medidas ultrassonográficas foram realizadas em pequenas, médias e grandes articulações de cinquenta e nove pacientes. Medida quantitativa de hipertrofia sinovial (HSQ) (em mm) e medidas semiquantitativas (escore 0-3) de HS (HSSQ), power Doppler (PD) e erosão óssea (EO) foram realizadas por um radiologista “cego” (em relação às medidas não ultrassonográficas) em articulações de pequeno, médio e grande porte dos pacientes, bilateralmente (30 recessos articulares por antímero; 60 recessos articulares por paciente). Foram avaliados recessos articulares de ombros, cotovelos, punhos, metacarpofalângicas (MCFs), interfalângicas (IFs), quadris, joelhos, tornozelos, médio-pés e metatarsofalângicas (MTFs). Medidas clínicas, funcionais, séricas e de atividade de doença (medidas não ultrassonográficas) foram avaliadas por um avaliador “cego” (em relação às medidas ultrassonográficas). Realizou-se análise de correlação entre as medidas ultrassonográficas e não ultrassonográficas para se identificar quais os recessos articulares possuíam correlações estatisticamente significativas mais frequentes para a sugestão de um escore de avaliação ultrassonográfica. Optou-se por indicar para formar o escore de avaliação ultrassonográfica aquele recesso com número de correlações estatísticas maior ou igual a 15. Considerou-se uma significância estatística de 5%. Resultados: Da amostra total, 76.4% eram mulheres, com média de idade de 46,50 (DP +9,28). Individualmente, foram avaliados 30 recessos articulares em cada antímero. Por paciente então foram avaliados 60 recessos articulares e realizadas 240 medidas ultrassonográficas (HS quantitativa, HS semiquantitativa, PD e EO). Assim, dos 59 pacientes foram estudados 3.540 recessos articulares e realizadas, ao todo, 14.160 medidas ultrassonográficas. As variáveis ultrassonográficas apresentaram os seguintes números de correlações estatísticas com as variáveis não ultrassonográficas: HSQ=118 correlações; PD=102 correlações; HSSQ=86 correlações; e EO=47 correlações. Para as medidas não ultrassonográficas, a maior frequência de correlações estatísticas com as medidas ultrassonográficas, em ordem decrescente, foram observadas nas seguintes: CDAI (82 correlações), SDAI (75 correlações), DAS28 (66 correlações), RM (57 correlações), VHS (33 correlações), Dor articular (27 correlações), Edema articular (23 correlações) e HAQ (1 correlação). Os recessos articulares com o maior número de correlações estatísticas entre as variáveis ultrassonográficas e não ultrassonográficas foram os 10 seguintes (20 por paciente) em ordem decrescente: punho (ulnocárpico= 24 correlações, radioulnar distal= 21, radiocárpico= 20); 1ºMCPdorsal =19; 2ºMCP dorsal =15; 3ºMCP(dorsal=14 / palmar=15); 4ºMCP17; 5ºMCP(dorsal= 24/ palmar =19); 3ºPIPdorsal =14; tornozelo (recesso talocrural= 14); 1ºMTP dorsal =19; e 5ºMTP dorsal =14. Conclusões: as medidas ultrassonográficas a serem utilizadas no escore a ser indicado pelo presente estudo seriam a HS e o PD. Os recessos articulares a serem indicados para a formação do ESCORE 20B (com B de Brasil) são os seguintes: punhos, 1ª a 5ª MCFs, 3ª IFP, tornozelos, 1ª e 5ª MTF.
- ItemAvaliação da espessura da veia femoral como ferramenta diagnóstica na doença de Behçet: resultados de uma área não endêmica(Universidade Federal de São Paulo, 2023-11-28) Neaime, Sarah Abati Curi [UNIFESP]; Souza, Alexandre Wagner Silva de [UNIFESP]; http://lattes.cnpq.br/7033230017001241; https://lattes.cnpq.br/1848749727294888Introdução: A doença de Behçet (DB) é uma vasculite sistêmica de vasos variáveis que se caracteriza por úlceras orais e genitais recorrentes, lesões cutâneas tais como o eritema nodoso. Pode levar ainda ao acometimento ocular, vascular e do sistema nervoso central. Não apresenta diferença de prevalência entre os sexos, no entanto, os homens tendem a ter manifestações mais graves. O envolvimento vascular acomete até 40% dos pacientes, no entanto, até hoje não temos um teste confiável para predizer risco de trombose. O diagnóstico também é um desafio na prática clínica, principalmente em países de baixa prevalência. O teste da patergia apresenta baixa sensibilidade e até hoje não temos um biomarcador disponível. A espessura da veia femoral (VF) foi avaliada em 2 estudos na Turquia que demonstraram espessamento em pacientes com DB, podendo ser um marcador diagnóstico com uma boa sensibilidade e especificidade. Objetivo: Reproduzir os exames realizados na Turquia na população do Brasil tanto de controles como de pacientes para avaliar a espessura da VF como instrumento de avaliação para investigação de paciente com suspeita de DB. Pacientes e métodos: Um estudo transversal foi realizado com pacientes com DB e controles saudáveis em que foram medidas as espessuras das VF bilateral e o diâmetro das veias safena parva e safena magna. Além disso, foram avaliados evidência de trombose ou refluxo nas veias analisadas. Os dados demográficos foram coletados de ambos os grupos e nos pacientes foram avaliados ainda quais sintomas eles apresentaram no início e no momento do estudo, terapia realizada, teste da patergia e HLA*B51. Resultados: O estudo não observou diferença estatisticamente significante de idade (43,9 ± 12,9 anos vs. 46,4 ± 12,6 anos; p = 0,166) e frequência de sexo feminino (64% vs. 69%; p = 0,454) entre pacientes com DB e controles. A espessura da VF direita (0,6 mm (0,500-0,700) vs. 0,525mm (0,450-0,637); p = 0,012) e VF esquerda (0,550mm (0,450-0,650) vs. 0,500mm (0,450-0,550); p = 0,004) apresentou diferença entre os grupos, no entanto, o diâmetro das veias safenas magna (VSM) e parva (VSP) de ambos os lados, não demonstrou diferença (VSM direita 4,000mm (3,275-5,025) vs. 4,100mm (3,400-5,450); p = 0,591), (VSM esquerda 3,750mm (3,150-4,650) vs. 4,050mm (3,400-5,000); p = 0,266), (VSP direita 2,750mm (2,150- 3,437) vs. 2,575mm (2,212-3,075); p = 0,306), (VSP esquerda 2,600mm (2,275- 3,550) vs. 2,656mm (2,112- 3,537); p = 0,259), entre pacientes com DB e controles, respectivamente. Não foi vista correlação entre a espessura da VF direita e VF esquerda e exames coletados, índices de atividade de doença, terapia usada, apenas em relação a número de eventos vasculares prévios. Para o ponto de corte da VF direita e VF esquerda pelo índice de Youden (0,575mm) na curva Receiver Operating Characteristic (ROC), [área sob a curva (AUC): 0,692; intervalo de confiança de 95% (IC 95%): 0,524- 0,680 para VF direita e AUC: 0,615; IC 95% 0,537-0,693 para VF esquerda). Encontramos ainda para o lado direito e lado esquerdo, respectivamente, sensibilidade (52% vs. 43%), especificidade (64% vs. 77%), valor preditivo positivo (VPP) (59% vs. 65,1%), valor preditivo negativo (VPN) (57,1% vs. 57,4%). Conclusões: A espessura da VFD e VFE apresentou nesse estudo, uma baixa sensibilidade, especificidade, VPP e VPN. Não foram encontradas correlação entre os exames laboratoriais avaliados, índice de atividade de doença, terapia em uso e a espessura da veia. Foi encontrado correlação apenas com o número de eventos vasculares prévios, sendo que aqueles pacientes que já tinham apresentado outros eventos, principalmente trombose venosa profunda, tinham a veia mais espessada em relação a pacientes sem acometimento vascular prévio e controles. Outros estudos devem ser realizados para melhor avaliação do ultrassom como possível método diagnóstico na DB.