Cetoacidose diabética: avaliação da incidência e condutas no pronto socorro de clínica médica do Hospital São Paulo

Abstract

Objectives: To determine the incidence of diabetic ketoacidosis and the short-term and long-term mortality rates. The secondary objectives included describing the clinical and epidemiological characteristics of the patients, evaluating the use of the institutional protocol for the treatment of diabetic ketoacidosis patients and evaluating the gravity scores as mortality predictors. Methods: This was a prospective prognosis cohort study at an emergency department of a tertiary teaching hospital in São Paulo, Brazil. Patients were adults (>12 years old) with diabetic ketoacidosis admitted from June 2015 to May 2016. Women with known pregnancy were excluded. No interventions were performed, and all patients were tracked up to 2 years after admission for long-term mortality rates. The primary outcome was immediate and long term (6-month, 1-year, and 2-year) mortality rates. Data collection included clinical and demographic characteristics, laboratory findings at admission, therapeutic variation variables, gravity scores, and clinical outcome variables of all patients. Results: The incidence of diabetic ketoacidosis was 0.87%, which represents a incidence density of 8.7 cases for 1,000 admissions. Low adherence to therapy and infection were the main precipitating factors. The immediate mortality rate was 5.8%; however, 6-month, one-year and two-year mortality rates were 9.6%, 13.5%, and 19.2%, respectively. Total long-term (2 year) mortality rate was associated with age, type 2 diabetes, multiple comorbidities, hypoalbuminemia, and infection at presentation. The most prevalent errors in conducting patients with diabetic ketoacidosis were the use of insulin bolus at the beginning of treatment, use of sodium bicarbonate when not indicated, and the inadequate transition from intravenous insulin to subcutaneous insulin regimen. Conclusions: we identified an incidence of 8.7 cases per 1,000 admissions and a low immediate mortality rate (5.8%), but it kept on rising during the time of the study and reached a number 3 times higher after 2 years (19.2%). Most diabetic ketoacidosis cases occurred in type 1 diabetes patients, though one third of all patients were type 2 diabetics. Noncompliance and infection are major precipitating factors. Diabetic ketoacidosis patients remain at risk for death up to 2 years after the event, especially those patients with older age, type 2 diabetes, multiple comorbidities, hypoalbuminemia, and infection at admission. Main errors of conduct considering the institutional protocol for the treatment of patients consist in using the intravenous insulin bolus, using bicarbonate solution when not indicated, and wrongful transitioning from intravenous to subcutaneous insulin regimen. Teaching and acknowledgment strategies should target these points.

Objetivos: Determinar incidência da cetoacidose diabética no Pronto Socorro de Clínica Médica do Hospital São Paulo e a mortalidade em curto e longo prazos. Os objetivos secundários foram: descrever as características epidemiológicas e clínicas, descrever os fatores precipitantes e avaliar escores de gravidade na admissão como preditores de mortalidade nos pacientes com cetoacidose diabética, além de avaliar a adesão ao protocolo institucional de tratamento pelos médicos no pronto socorro. Métodos: coorte de prognóstico prospectiva de todos os pacientes consecutivos internados com cetoacidose diabética no período pré-estabelecido de 1 ano (de junho de 2015 a maio de 2016) no Pronto Socorro do Hospital São Paulo, hospital universitário da Universidade Federal de São Paulo. Todos os pacientes com idade maior de 12 anos e cetoacidose à admissão no período do estudo foram incluídos. Excluíram-se apenas as pacientes diabéticas previamente gestantes. Não houve intervenções e os pacientes foram seguidos por até 2 anos após a alta hospitalar para avaliação de mortalidade a longo prazo. O desfecho primário foi mortalidade imediata e a longo prazo (6 meses, 1 ano e 2 anos). A coleta dos dados incluiu as características clínicas e demográficas da população, achados laboratoriais à admissão, avaliação de variação terapêutica do protocolo de tratamento, escores de gravidade e variáveis de desfecho clínico (mortalidade imediata e após 6 meses, 1 ano e 2 anos do episódio). Resultados: A incidência foi de 0,87% das internações, o que representa 8,7 casos por 1000 admissões. A adesão ao tratamento inadequada e infecção foram os fatores precipitantes mais frequentes de cetoacidose diabética. A mortalidade imediata foi baixa (5,8%), porém as taxas de mortalidade total em 6 meses, 1 ano e 2 anos foram respectivamente 9,6%, 13,5%, e 19,2%. A mortalidade a longo prazo foi associada a idade, diabetes tipo 2, hipoalbuminemia e infecção na admissão. Os principais erros de conduta do protocolo institucional de tratamento consistiram na prescrição de bolus de insulina intravenosa no início do tratamento, reposição de bicarbonato fora da situação indicada e a transição de insulinoterapia intravenosa para subcutânea de forma inadequada. Conclusões: Identificamos uma incidência densidade de 8,7 casos de cetoacidose diabética por mil internações e a mortalidade imediata foi baixa (5,8%), porém essa mortalidade é progressiva e chega a valores 3 vezes maiores após 2 anos (19,2%). A maioria dos casos ocorreram em pacientes com diabetes do tipo 1, embora um terço dos pacientes fossem diabéticos do tipo 2. Os principais fatores precipitantes foram má adesão ao tratamento do diabetes e infecção. Os pacientes permaneceram com risco crescente de mortalidade crescente até 2 anos após um episódio, notadamente em pacientes com múltiplas comorbidades, idade mais avançada, diabetes tipo 2, hipoalbuminemia e infecção na admissão. Os principais erros de conduta do protocolo institucional de tratamento consistem no uso de bolus de insulina intravenosa, reposição de bicarbonato sem indicação e a transição de insulinoterapia intravenosa para subcutânea de forma inadequada. As estratégias de ensino e divulgação do tratamento da cetoacidose diabética devem reforçar esses pontos.