Tratamento a laser de cicatrizes hipertróficas e queloides: revisão sistemática
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Data
2018-12-20
Autores
Leszczynski, Rafael [UNIFESP]
Orientadores
Silva, Edina Mariko Koga da [UNIFESP]
Tipo
Tese de doutorado
Título da Revista
ISSN da Revista
Título de Volume
Resumo
Background: Keloids and hypertrophic scars are common conditions resulting from an
abnormal cutaneous healing process that can affect any skin area subjected to trauma or
infection, especially regions of higher stretching tension. They appear as firm elevated scars,
often with erythematous or hyperchromic coloring. In addition to being unsightly, the scars
may present pruritus and pain, in some cases leading to negative physical and psychological
impact on patients’ lives. Unlike hypertrophic scars, which remain confined within the
boundaries of the original injury, keloid tissue extends beyond the limits the original scar.
Despite the many therapeutic alternatives, treatment of these scars still presents challenges,
and there is no gold standard therapy. Among proposed treatments, laser therapy is one of
the most recent. Objective: To evaluate the effectiveness of laser therapy for treating
hypertrophic and keloid scars. Methods: systematic review of randomized clinical trials
evaluating the use of lasers for the treatment of hypertrophic and keloid scars. A search of
the following electronic databases was conducted up to May 2018: the Cochrane Wounds
Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE,
Embase, EBSCO CINAHL Plus, LILACS, WHO International Clinical Trials Registry Platform
eclinicaltrials.gov. A manual search of the list of references from relevant studies and from
the annals of conferences was also performed; specialists in the area were contacted to
locate studies. Two independent reviewers selected studies, assessed methodological
quality, and extracted data considered relevant. Results: Eleven studies met the inclusion
criteria and were added to this systematic review, with a total of 466 participants (children
and adults of both sexes) and 733 scar segments (analysis units) evaluated. The duration of
the studies ranged from 12 weeks to 24 months. The quality of the available evidence was
considered low or very low, and the heterogeneity of interventions, control and evaluation
parameters made it difficult to perform metaanalyses.
The keloid and hypertrophic scar
segments treated with a 585nm
pulsed dye laser (PDL) showed greater improvement in
severity, according to evaluation of nonblinded
participants, compared to the untreated
segments, (RR 1.95, 95% CI: 1.10 to 3.46, 2 studies, 60 scar segments, P = 0.02, I2 = 0%).
The fractional CO2 laser, according to the Vancouver burn scale (VBS), showed an
improvement in keloid severity when compared to no treatment (MD 1.90,
95% CI: 3.02
to 0.78,
one study, 36 scar segments, P <0.001), however the same did not occur with
hypertrophic scars (MD 1.30,
95% CI: 4.32
to 1.71, 2 studies, 104 scar segments, P = 0.40,
I2 = 84%). For nonablative
fractional lasers, the available studies showed conflicting results,
regarding the improvement of the scars, when evaluated by blinded observers and unblinded
participants, and it was not possible to prove their superiority over no treatment. There are
data supporting that the 585nm
PDL and the Erbium laser can have superior results to
intralesional trancinolone acetonide (TAC) in the treatment of hypertrophic scars (MD: 2.50,
95% CI: 3.20
to 1,
80, 1 study, 80 participants, 80 scars for PDL versus TAC and MD: 2.10;
95% CI: 2.87,
1.33
1 study, 80 participants, 80 scars for the Erbium laser versus
TAC), according to evaluations of blinded observers. Comparing laser plus another treatment
versus another treatment (585 nm PDL + TAC + 5fluorouracil
versus TAC + 5FU,
CO2 laser
+ TAC versus Cryosurgery + TAC, and 1064nm
Nd:YAG laser + betamethasone preparation
+ 5FU
versus betamethasone preparation + 5FU)
analysis of available data did not show
significant difference in scar improvement, between areas treated or not with laser. The
reported side effects in the laser treated areas were erythema, purpura, edema, pain,
blisters, erosions and crusts. No permanent sequelae were reported. Conclusion: There is
insufficient evidence to support or refute the effictiveness of laser therapy for treating
hypertrophic and keloid scars, since the quality of the available evidence is low or very low.
Due to the lack of blinding, heterogeneity, small number of studies and the small sample
sizes, more trials are needed to determine the effects of lasers in the treatment of
hypertrophic and keloid scars.
Contexto: Queloides e cicatrizes hipertróficas são condições comuns, que resultam de um processo de cicatrização cutânea anormal e que podem acometer qualquer área da pele submetida a trauma ou infecção, especialmente as regiões de maior tensão de estiramento. Manifestamse como cicatrizes elevadas, de consistência firme e de coloração frequentemente eritematosa ou hipercrômica. Além de inestéticas, podem estar associadas a sintomas, como prurido e dor, levando a um impacto negativo físico e psicológico na vida de quem as têm. Diferentemente das cicatrizes hipertróficas, os queloides excedem os limites das lesões que os originam. Apesar das diversas alternativas terapêuticas disponíveis, o tratamento dessas cicatrizes ainda representa um grande desafio, não havendo uma terapia padrãoouro. Entre os tratamentos propostos, um dos mais recentes é o laser. Objetivo: Avaliar a efetividade do laser no tratamento das cicatrizes hipertróficas e queloides. Métodos: Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados avaliando o uso de lasers para o tratamento de cicatrizes hipertróficas e queloides. Foram pesquisadas as seguintes bases de dados eletrônicas, até maio de 2018: the Cochrane Wounds Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, Embase, EBSCO CINAHL Plus, LILACS, WHO International Clinical Trials Registry Platform e clinicaltrials.gov. Foi realizada busca manual da lista de referências dos estudos relevantes e anais de congressos; especialistas da área foram contatados para localização de estudos. Dois revisores independentes selecionaram os estudos, avaliaram a qualidade metodológica e extraíram os dados considerados relevantes. Resultados: Onze estudos preencheram os critérios de inclusão e foram adicionados a esta revisão sistemática, com um total de 466 participantes (crianças e adultos de ambos os sexos) e 733 segmentos de cicatriz (unidades de análise) avaliados. A duração dos estudos variou de 12 semanas a 24 meses. A qualidade das evidências disponíveis foi considerada baixa ou muito baixa, sendo que a heterogeneidade das intervenções, do controle e dos parâmetros de avaliação dificultou a realização de metanálises. Os segmentos de queloides e cicatrizes hipertróficas tratados com pulsed dye laser (PDL) de 585 nm apresentaram uma maior melhora na gravidade, em comparação com os segmentos não tratados, segundo a avaliação dos participantes não cegos, (RR 1,95; IC 95%: 1,10 a 3,46, 2 estudos, 60 segmentos cicatriciais, P = 0,02, I2 = 0%). O laser de CO2 fracionado, segundo avaliação pela escala de queimadura de Vancouver (VBS) apresentou melhora na gravidade dos queloides quando comparado ao não tratamento, (DM 1,90; IC 95%: 3,02 a 0,78, um estudo, 36 segmentos de cicatriz, P <0,001), porém o mesmo não aconteceu com as cicatrizes hipertróficas (DM 1,30; IC 95%: 4,32 a 1,71, 2 estudos, 104 segmentos de cicatrizes, P = 0,40; I2 = 84%). Em relação aos lasers fracionados não ablativos, os estudos disponíveis mostraram resultados conflitantes a respeito da melhora das cicatrizes, quando avaliada por observadores cegos e participantes não cegos, não sendo possível atestar a sua superioridade em relação ao não tratamento. Há dados que suportam que o PDL de 585 nm e o laser de Érbio possam ter resultados superiores à trancinolona acetonida (TAC) intralesional no tratamento de cicatrizes hipertróficas (DM: 2,50; IC 95%: 3,20 a 1,80, 1 estudo, 80 participantes, 80 cicatrizes para o PDL versus TAC e DM: 2.10; IC 95%: 2,87, 1,33, 1 estudo, 80 participantes, 80 cicatrizes para o laser de Érbio versus TAC), segundo a avaliação de observadores cegos. Nas comparações de laser associado a outro tratamento versus outro tratamento (PDL de 585 nm + TAC + 5fluorouracil versus TAC + 5FU, laser de CO2 + TAC versus Criocirurgia + TAC e laser Nd:YAG + preparado de betametasona + 5FU versus preparado de betametasona + 5FU) a análise dos dados disponíveis não mostrou diferença significativa na melhora das cicatrizes tratadas ou não com laser. Os efeitos colaterais relatados nas áreas tratadas com laser foram eritema, púrpura, edema, dor, bolhas, erosões e crostas. Nenhuma sequela permanente foi reportada. Conclusão: Não há evidências suficientes para apoiar ou refutar a efetividade do tratamento de cicatrizes hipertróficas e queloides com laser, pois a qualidade da evidência disponível é baixa ou muito baixa. Devido à falta de cegamento, heterogeneidade, pequeno número de estudos e ao pequeno tamanho da amostra, mais ensaios são necessários para determinar os efeitos do laser no tratamento de cicatrizes hipertróficas e queloides
Contexto: Queloides e cicatrizes hipertróficas são condições comuns, que resultam de um processo de cicatrização cutânea anormal e que podem acometer qualquer área da pele submetida a trauma ou infecção, especialmente as regiões de maior tensão de estiramento. Manifestamse como cicatrizes elevadas, de consistência firme e de coloração frequentemente eritematosa ou hipercrômica. Além de inestéticas, podem estar associadas a sintomas, como prurido e dor, levando a um impacto negativo físico e psicológico na vida de quem as têm. Diferentemente das cicatrizes hipertróficas, os queloides excedem os limites das lesões que os originam. Apesar das diversas alternativas terapêuticas disponíveis, o tratamento dessas cicatrizes ainda representa um grande desafio, não havendo uma terapia padrãoouro. Entre os tratamentos propostos, um dos mais recentes é o laser. Objetivo: Avaliar a efetividade do laser no tratamento das cicatrizes hipertróficas e queloides. Métodos: Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados avaliando o uso de lasers para o tratamento de cicatrizes hipertróficas e queloides. Foram pesquisadas as seguintes bases de dados eletrônicas, até maio de 2018: the Cochrane Wounds Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, Embase, EBSCO CINAHL Plus, LILACS, WHO International Clinical Trials Registry Platform e clinicaltrials.gov. Foi realizada busca manual da lista de referências dos estudos relevantes e anais de congressos; especialistas da área foram contatados para localização de estudos. Dois revisores independentes selecionaram os estudos, avaliaram a qualidade metodológica e extraíram os dados considerados relevantes. Resultados: Onze estudos preencheram os critérios de inclusão e foram adicionados a esta revisão sistemática, com um total de 466 participantes (crianças e adultos de ambos os sexos) e 733 segmentos de cicatriz (unidades de análise) avaliados. A duração dos estudos variou de 12 semanas a 24 meses. A qualidade das evidências disponíveis foi considerada baixa ou muito baixa, sendo que a heterogeneidade das intervenções, do controle e dos parâmetros de avaliação dificultou a realização de metanálises. Os segmentos de queloides e cicatrizes hipertróficas tratados com pulsed dye laser (PDL) de 585 nm apresentaram uma maior melhora na gravidade, em comparação com os segmentos não tratados, segundo a avaliação dos participantes não cegos, (RR 1,95; IC 95%: 1,10 a 3,46, 2 estudos, 60 segmentos cicatriciais, P = 0,02, I2 = 0%). O laser de CO2 fracionado, segundo avaliação pela escala de queimadura de Vancouver (VBS) apresentou melhora na gravidade dos queloides quando comparado ao não tratamento, (DM 1,90; IC 95%: 3,02 a 0,78, um estudo, 36 segmentos de cicatriz, P <0,001), porém o mesmo não aconteceu com as cicatrizes hipertróficas (DM 1,30; IC 95%: 4,32 a 1,71, 2 estudos, 104 segmentos de cicatrizes, P = 0,40; I2 = 84%). Em relação aos lasers fracionados não ablativos, os estudos disponíveis mostraram resultados conflitantes a respeito da melhora das cicatrizes, quando avaliada por observadores cegos e participantes não cegos, não sendo possível atestar a sua superioridade em relação ao não tratamento. Há dados que suportam que o PDL de 585 nm e o laser de Érbio possam ter resultados superiores à trancinolona acetonida (TAC) intralesional no tratamento de cicatrizes hipertróficas (DM: 2,50; IC 95%: 3,20 a 1,80, 1 estudo, 80 participantes, 80 cicatrizes para o PDL versus TAC e DM: 2.10; IC 95%: 2,87, 1,33, 1 estudo, 80 participantes, 80 cicatrizes para o laser de Érbio versus TAC), segundo a avaliação de observadores cegos. Nas comparações de laser associado a outro tratamento versus outro tratamento (PDL de 585 nm + TAC + 5fluorouracil versus TAC + 5FU, laser de CO2 + TAC versus Criocirurgia + TAC e laser Nd:YAG + preparado de betametasona + 5FU versus preparado de betametasona + 5FU) a análise dos dados disponíveis não mostrou diferença significativa na melhora das cicatrizes tratadas ou não com laser. Os efeitos colaterais relatados nas áreas tratadas com laser foram eritema, púrpura, edema, dor, bolhas, erosões e crostas. Nenhuma sequela permanente foi reportada. Conclusão: Não há evidências suficientes para apoiar ou refutar a efetividade do tratamento de cicatrizes hipertróficas e queloides com laser, pois a qualidade da evidência disponível é baixa ou muito baixa. Devido à falta de cegamento, heterogeneidade, pequeno número de estudos e ao pequeno tamanho da amostra, mais ensaios são necessários para determinar os efeitos do laser no tratamento de cicatrizes hipertróficas e queloides