Proposta de modelo de atendimento da hemorragia digestiva alta para o hospital universitário da UNIFESP/EPM
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Data
2013-06-26
Autores
Franco, Matheus Cavalcante [UNIFESP]
Orientadores
Libera Junior, Ermelindo Della Libera Junior [UNIFESP]
Tipo
Dissertação de mestrado profissional
Título da Revista
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Título de Volume
Resumo
Background: Upper gastrointestinal bleeding (UGIB) is the most common emergency in gastroenterology. It results in significant clinical and economic implications. UGIB has a mortality rate ranging from 10% in cases of non-variceal bleeding, and may reach 30% in cirrhotic patients with variceal bleeding. The correct establishment of recent therapies for UGIB is associated with a reduction of up to 28% in-hospital mortality. Studies have shown that the use of algorithms in attendance for UGIB cases was associated with shorter hospital stays and lower hospital costs. Objective: The primary objective is to create a protocol of attendance for UGIB, for use in a tertiary hospital (Hospital São Paulo - University Hospital of UNIFESP/EPM). Methods: We conducted an extensive literature review on the management of UGIB, contained in the databases of Cochrane, Embase and Medline. In addition, we visited UGIB care facilities at Hospital São Paulo (Emergency rooms / ICU), with recognition of the structure and the available medications. Results: For the management protocol (Annex 7.2), we defined the criteria for inclusion of patients as presenting with hematemesis, melena or significant drop in hemoglobin (Hb) in the last 24 hours (h). Exclusion criteria are patients younger than 18 years, with suspected or confirmed pregnancy, allergy to any of the medications recommended or refractory shock. We advise cardiopulmonary monitoring, preferential treatment in the intensive care unit, respiratory support, hemodynamic stabilization prior to endoscopy (EGD) with infusion of crystalloid and blood transfusion (target Hb 7-8 g/dL). We recommend the infusion of intravenous erythromycin before the EGD if a large amount of blood in the stomach is expected. In suspected cases of non-variceal bleeding we advise to start intravenous proton pump inhibitor (omeprazole) at high doses and prior to EGD. And in suspected variceal bleeding it was recommended to start, prior to EGD, intravenous terlipressin and prophylactic antibiotics. EGD must be performed within 24 h in cases of suspected non-variceal UGIB, and within 12 h in cases of suspected variceal UGIB. Patients who present, during the EGD, peptic ulcers (PU) with high-risk stigmata for rebleeding (Forrest I, IIA and IIB) should be treated with cauterization, hemoclips or combination therapy, and infusion of omeprazole in high doses for 72 h. Second-look endoscopy should be considered if there are doubts about the success of endoscopic treatment and in those with high-risk of rebleeding. Patients who after EGD are classified as low-risk of rebleeding (Rockall score ≤ 2) may be discharged early. All patients with UP and presence of Helicobacter pylori should receive oral treatment for infection at an appropriate time. The cases of bleeding esophageal varices should preferably receive treatment with band ligation, and if this technique is not possible, endoscopic sclerotherapy also may be made. In cases of bleeding gastric varices we recommend treatment with cyanoacrylate. Terlipressin must be maintained for 2 to 3 days for patients with variceal UGIB. A second attempt with EGD treatment can be performed if refractory bleeding or rebleeding is diagnosed. In cases of failure of endoscopic therapy, rescue measures to control bleeding should be instituted according to the etiology of the hemorrhage and the experience of the surgical team. Conclusions: We believe that the introduction of a protocol of attendance for UGIB is valid and beneficial. It may enable the standardization of medical practices, decrease waiting time for services and medications, and possibly decrease the length of stay and hospital costs.
Introdução: A hemorragia digestiva alta (HDA) é a emergência mais comum na Gastroenterologia. Implica em significativas repercussões clínicas e econômicas. Apresenta mortalidade que varia de 10% nos casos de HDA não varicosa, podendo chegar a 30% em cirróticos com sangramento varicoso. O estabelecimento correto das mais recentes terapêuticas para a HDA está associado a uma redução de até 28% na mortalidade intra-hospitalar. Estudos demonstraram que o uso de algoritmos para atendimento da HDA esteve associado com menor tempo de internação e menores custos hospitalares. Objetivo: O objetivo primário é a criação de um protocolo de atendimento de HDA, para ser utilizado em hospital terciário (Hospital São Paulo - Hospital Universitário da UNIFESP/EPM). Método: Realizamos extensa revisão da literatura sobre as condutas na HDA, contidas nas bases de dados da Cochrane, Embase e Medline. Além disso, foram visitados os locais de atendimento de HDA no Hospital São Paulo (salas de Emergência/UTI), com reconhecimento da estrutura local e das medicações disponíveis. Resultados: No protocolo de atendimento (Anexo 7.2) definimos os critérios de inclusão dos pacientes como sendo a apresentação com hematêmese, melena ou queda significativa na hemoglobina sérica (Hb) nas últimas 24 horas (h). Devem ser excluídos os pacientes menores de 18 anos, com suspeita ou confirmação de gravidez, alergia a alguma das medicações recomendadas ou com choque refratário. Orientamos monitorização cardiopulmonar, atendimento preferencial em unidade de terapia intensiva, suporte ventilatório, estabilização hemodinâmica anterior à realização da endoscopia digestiva alta (EDA) com infusão de cristalóides e transfusão sanguínea (Hb alvo de 7 a 8 g/dL). Recomendamos a infusão de eritromicina intravenosa (IV) antes da EDA se houver suspeita de grande quantidade de sangue na câmara gástrica. Na suspeita de HDA não-varicosa iniciar anteriormente à EDA o inibidor de bomba de prótons (omeprazol) IV e em altas doses. E na suspeita de HDA varicosa iniciar antes XIII da EDA a terlipressina IV e a antibioticoterapia profilática. A EDA deve ser realizada em até 24 h nos casos de HDA não-varicosa, e em até 12 h nos casos com suspeita de sangramento varicoso. Pacientes que durante a EDA apresentarem úlceras pépticas (UP) com estigmas de alto risco de ressangramento (Forrest I, IIA e IIB) devem receber tratamento endoscópico, além de permanecer com a infusão de omeprazol IV em altas doses por 72 h. Second-look endoscópico em 24 h deve ser considerado se houver dúvidas quanto ao sucesso do tratamento endoscópico e naqueles com alto risco de ressangramento. Os pacientes que após EDA forem classificados como de baixo risco de ressangramento (Escore de Rockall ≤ 2) podem receber alta precocemente. Todos os pacientes com UP e presença de Helicobacter pylori devem receber o tratamento oral para a infecção em momento oportuno. Os casos de sangramento por varizes esofágicas devem receber preferencialmente tratamento com ligadura elástica, e se esta técnica não for possível, realizar a escleroterapia endoscópica. Nos casos de sangramento por varizes de fundo gástrico recomendamos o tratamento endoscópico com injeção de cianoacrilato. Terlipressina deve ser mantida por 2 a 3 dias nos pacientes com HDA varicosa. Uma segunda tentativa de terapêutica endoscópica pode ser realizada se diagnosticado sangramento refratário ou ressangramento. Nos casos de falha da terapêutica endoscópica, realizar medidas de resgate para controle do sangramento de acordo com a etiologia da hemorragia e com a experiência da equipe cirúrgica. Conclusões: Acreditamos que a introdução de um protocolo sistematizado para atendimento e tratamento hospitalar de pacientes com HDA deve contribuir para uniformização de condutas médicas, diminuição do tempo de espera por medicações e serviços, diminuição no tempo de internação e provavelmente redução nos custos hospitalares.
Introdução: A hemorragia digestiva alta (HDA) é a emergência mais comum na Gastroenterologia. Implica em significativas repercussões clínicas e econômicas. Apresenta mortalidade que varia de 10% nos casos de HDA não varicosa, podendo chegar a 30% em cirróticos com sangramento varicoso. O estabelecimento correto das mais recentes terapêuticas para a HDA está associado a uma redução de até 28% na mortalidade intra-hospitalar. Estudos demonstraram que o uso de algoritmos para atendimento da HDA esteve associado com menor tempo de internação e menores custos hospitalares. Objetivo: O objetivo primário é a criação de um protocolo de atendimento de HDA, para ser utilizado em hospital terciário (Hospital São Paulo - Hospital Universitário da UNIFESP/EPM). Método: Realizamos extensa revisão da literatura sobre as condutas na HDA, contidas nas bases de dados da Cochrane, Embase e Medline. Além disso, foram visitados os locais de atendimento de HDA no Hospital São Paulo (salas de Emergência/UTI), com reconhecimento da estrutura local e das medicações disponíveis. Resultados: No protocolo de atendimento (Anexo 7.2) definimos os critérios de inclusão dos pacientes como sendo a apresentação com hematêmese, melena ou queda significativa na hemoglobina sérica (Hb) nas últimas 24 horas (h). Devem ser excluídos os pacientes menores de 18 anos, com suspeita ou confirmação de gravidez, alergia a alguma das medicações recomendadas ou com choque refratário. Orientamos monitorização cardiopulmonar, atendimento preferencial em unidade de terapia intensiva, suporte ventilatório, estabilização hemodinâmica anterior à realização da endoscopia digestiva alta (EDA) com infusão de cristalóides e transfusão sanguínea (Hb alvo de 7 a 8 g/dL). Recomendamos a infusão de eritromicina intravenosa (IV) antes da EDA se houver suspeita de grande quantidade de sangue na câmara gástrica. Na suspeita de HDA não-varicosa iniciar anteriormente à EDA o inibidor de bomba de prótons (omeprazol) IV e em altas doses. E na suspeita de HDA varicosa iniciar antes XIII da EDA a terlipressina IV e a antibioticoterapia profilática. A EDA deve ser realizada em até 24 h nos casos de HDA não-varicosa, e em até 12 h nos casos com suspeita de sangramento varicoso. Pacientes que durante a EDA apresentarem úlceras pépticas (UP) com estigmas de alto risco de ressangramento (Forrest I, IIA e IIB) devem receber tratamento endoscópico, além de permanecer com a infusão de omeprazol IV em altas doses por 72 h. Second-look endoscópico em 24 h deve ser considerado se houver dúvidas quanto ao sucesso do tratamento endoscópico e naqueles com alto risco de ressangramento. Os pacientes que após EDA forem classificados como de baixo risco de ressangramento (Escore de Rockall ≤ 2) podem receber alta precocemente. Todos os pacientes com UP e presença de Helicobacter pylori devem receber o tratamento oral para a infecção em momento oportuno. Os casos de sangramento por varizes esofágicas devem receber preferencialmente tratamento com ligadura elástica, e se esta técnica não for possível, realizar a escleroterapia endoscópica. Nos casos de sangramento por varizes de fundo gástrico recomendamos o tratamento endoscópico com injeção de cianoacrilato. Terlipressina deve ser mantida por 2 a 3 dias nos pacientes com HDA varicosa. Uma segunda tentativa de terapêutica endoscópica pode ser realizada se diagnosticado sangramento refratário ou ressangramento. Nos casos de falha da terapêutica endoscópica, realizar medidas de resgate para controle do sangramento de acordo com a etiologia da hemorragia e com a experiência da equipe cirúrgica. Conclusões: Acreditamos que a introdução de um protocolo sistematizado para atendimento e tratamento hospitalar de pacientes com HDA deve contribuir para uniformização de condutas médicas, diminuição do tempo de espera por medicações e serviços, diminuição no tempo de internação e provavelmente redução nos custos hospitalares.
Descrição
Citação
FRANCO, Matheus Cavalcante. Proposta de modelo de atendimento da hemorragia digestiva alta para o hospital universitário da UNIFESP/EPM. 2013. 109 f. Dissertação (Mestrado Profissional) - Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, 2013.