Espaços alternativos de moradia: as estratégias reabilitação do CAPS Prof. Luiz da Rocha Cerqueira/SP
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Data
2013-08-28
Autores
Mucci, Artur Lauande [UNIFESP]
Orientadores
Jackowski, Andrea Parolin Jackowski [UNIFESP]
Tipo
Dissertação de mestrado
Título da Revista
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Resumo
No cenário contemporâneo da reforma psiquiátrica, o foco é a reintegração social dos indivÃduos que sofrem de algum tipo de distúrbio mental. Os profissionais e a comunidade são os protagonistas da transformação dos serviços e da redefinição do papel do saber técnico no cuidado à saúde. Para que a redução dos leitos de internação em hospitais fosse possÃvel, se fez necessário a definição do modelo de atenção psicossocial, que surge através das experiências de negação do modelo manicomial no âmbito institucional (Goldberg, 1994). O paradigma psicossocial evoca uma noção de cuidado ampliada com conseqüências éticas e técnicas profundas no modus operandi (Pirella, 1985) da instituição. Segundo a OMS (2001) a desinstitucionalização pressupõe a construção de uma rede de serviços alternativos que possibilitem um tratamento centrado não na remissão sintomatológica e sim na inserção social do indivÃduo. Dentro da esfera das polÃticas de saúde, a reforma – que se caracteriza pela ampliação de direitos - chega ao século XXI consolidando-se como principal referencia em assistência à saúde mental no ocidente (Basaglia, 1991, Bandeira, 1991, Antunes, 2007). No plano assistencial, as categorias rede e território (Brasil, 2005) traduzem os princÃpios da reforma para a organização dos serviços assistenciais, estruturados e articulados entre si, abertos à participação da comunidade, familiares e de toda a equipe profissional. Dessa forma, a assistência à saúde mental implica, no processo terapêutico, outros atores que não são médicos, para preencher os espaços deixados pelo desmonte do modelo manicomial. Segundo a ABP (Associação Brasileira de Psiquiatria 2001), a desinstitucionalização não pode representar a desospitalização sem assistência, já que a cronicidade pode estar também relacionada à ausência de assistência ou mesmo à sua oferta inadequada. Assim o termo desinstitucionalização apresenta múltiplas interpretações - desospitalização, desassistência ou desconstrução – e para que represente uma reconfiguração profunda nas relações de alteridade dentro de uma comunidade (Bezerra, 2007) não pode preterir as necessidades objetivas da clientela dos serviços públicos nem mesmo dos aspectos culturais envolvidos. 12 Ao orientar-se pelo princÃpio ético-polÃtico da desinstitucionalização da loucura, os serviços de atenção psicossocial constroem sua forma de atuar preocupados com a não reprodução dos valores, práticas e ritos da instituição manicomial. Conforme ressaltam ALVERGA, A. R.; DIMENSTEIN (2006) a desconstrução de práticas e discursos que naturalizam e reduzem a loucura à doença mental, perpassa fatores administrativos, financeiros, organizacionais, técnicos, afetivos e subjetivos, além de envolver variados atores e organizações que, muitas vezes, estão desarticulados entre si. Bachrach e Lamb (2001) definem a desinstitucionalização como um processo que prevê a liberação de pacientes internados em hospitais psiquiátricos, o desvio de potenciais internações para alternativas de tratamento e o desenvolvimento de serviços assistenciais comunitários. Ao passo que ocorre a contração dos setores institucionais tradicionais os serviços substitutivos devem se expandir. Segundo Torrey (1988) e Lamb (1984), nos EUA, o fechamento de leitos para internação foi superior à criação de uma oferta de atendimento alternativa, o que alimentou muitas crÃticas à reforma e denuncias de abandono de pacientes seriamente comprometidos por distúrbios crônicos. Em paÃses como EUA e Inglaterra tem se atribuÃdo ao processo de desinstitucionalização psiquiátrica um aumento na prevalência de distúrbios mentais entre a população desabrigada (Arnhof, 1975; Bandeira, 1991; Bassuk & Gerson, 1978; Drake et al., 1989; Hafner & Heiden, 1989; Lamb & Lamb, 1990; Morgado & Lima, 1994; Priebe, 2004), porém não de forma conclusiva. A maioria destes estudos aponta para um universo complexo de fatores psicossociais associados a esta prevalência. Internacionalmente o crescimento dos serviços alternativos à internação se mostrou insuficiente frente à elevada demanda. Contudo, alguns estudos ingleses confirmam que a maioria dos doentes mentais moradores de rua na Inglaterra, não são egressos de internações em hospitais (Leff, 1993, Hamid, 1995) e estão nas ruas por motivações familiares, socioeconômicas ou mesmo pela não internação em um momento de crise. A despeito da precisão na causalidade entre desinstitucionalização e aumento da prevalência de transtornos mentais entre população de rua, o atendimento a doentes mentais crônicos, com histórico de internação ou não, e a nova geração destes pacientes, com problemas psiquiátricos difÃceis de serem tratados no âmbito familiar e na comunidade, colocam em questão o papel dos serviços substitutivos ao atender indivÃduos seriamente comprometidos pela doença e sem uma famÃlia que possa acolhê-los. 13 No contexto da reforma psiquiátrica busca-se a ênfase na produção de autonomia do paciente com distúrbio mental grave através do processo terapêutico, a rede de serviços substitutiva situa-se como um local que busca integrá-lo a um ambiente social e cultural concreto, e a um território onde se desenvolverá sua vida cotidiana, familiar e comunitária. Segundo o Ministério da Saúde (Brasil; 2004) os CAPS tem função estratégica no preenchimento da lacuna assistencial no atendimento a pacientes com distúrbios graves, devendo acolher e integrar. Entretanto há uma necessidade permanente de adequação do serviço à s demandas clÃnicas e sociais emergentes. Notadamente o tratamento de pacientes crônicos envolve tanto limitações técnicas quanto sociais, para estar de acordo com os princÃpios éticos-polÃticos de uma reforma desinstitucionalizante, prescinde também do engajamento da famÃlia e da comunidade. Uma questão recorrente nos estudos quantitativos sobre serviços de saúde mental é o uso que a clientela faz dessa oferta de atendimento. Pelisoli & Moreira (2005) ao realizarem uma caracterização epidemiológica de um CAPS no Rio Grande do Sul, apontam para um grande número de atendimentos ambulatoriais, sendo a fonte de demanda espontânea a mais relevante. Os autores chegam à conclusão de que o padrão usual de atendimento do serviço estudado se apresentou mais como um ambulatório do que como centro psicossocial. Com Andreoli et al (2004) constatamos grandes diferenças entre as modalidades de CAPS em Santos quanto à clientela atendida, sugerindo uma adequação entre o perfil de morbidade mais prevalente e a atenção oferecida. Nos CAPS 1, 2 e 4, foram observados 44,0% de esquizofrênicos e 30,0% de transtorno de humor, no CAPS 3, 36,0% e 38,0% respectivamente. Os problemas mais prevalentes como os transtornos de humor, as neuroses e os quadros persistentes de esquizofrenia foram atendidos em maior proporção. Dessa forma, tais estudos acabam por advertir sobre a força das demandas sociais sobre os serviços. Bezerra (1994) mostra que as caracterÃsticas do modelo CAPS não se furtam aos compromissos de ordem prática, inerentes à esfera clÃnica, implicados na relação entre demanda e oferta de cuidado. Ao propor-se manter em comunidade um paciente psiquiátrico, se faz necessário definir a atribuição e a competência de cada pessoa envolvida na assistência cotidianamente, o que depende da construção de novos recursos terapêuticos para além da medicação e escuta. 14 Devolver à vida em comunidade a pacientes crônicos tem sido objeto de reflexão de estudos sobre os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs). BENEVIDES DE BARROS, R. & JOSEPHSON, S, (2001) apontam que estes não são espaços de terapia, mas que seu caráter terapêutico se encontra na ampliação das redes associativas e no subsÃdio de uma ampla rede se serviços de saúde mental. Furtado (2006) aponta que, apesar dos avanços desta polÃtica, há expressiva resistência da comunidade em acolher estes indivÃduos. Problematizar conceitos de comunidade e famÃlia integra a reflexividade do trabalho de atenção psicossocial em saúde mental e favorece a uma maior compreensão das demandas. Dificuldades de acesso à moradia, rompimento dos laços familiares e a ausência de uma fonte de renda estável incidem severamente sobre o destino de pacientes psiquiátricos egressos ou não de internações hospitalares. Habitando as ruas, albergues ou pensões muitos indivÃduos não contam com um suporte familiar para enfrentar a experiência do adoecimento e os desafios de viver em sociedade. Neste sentido estudos qualitativos sobre a experiência de pacientes psiquiátricos vivendo em pensões ou residências terapêuticas pode contribuir para o melhor entendimento das demandas mais concretas postas pelas interações nestes espaços, dos aspectos culturais envolvidos na convivência e das suas afinidades com o tratamento no serviço de referência. É possÃvel relacionar as demandas de moradia à proposta terapêutica dos serviços de atenção psicossocial na medida em que estes serviços estão orientados também para o trabalho assistencial na comunidade. Para indivÃduos que se encontram alijados do convÃvio familiar e acometidos por distúrbios graves, o desafio da inserção social se amplia, extrapolando as demandas postas pelo fechamento de leitos de internação. A saÃda de pacientes de hospitais para a comunidade colocou a necessidade de se abordar o comportamento social de pacientes psiquiátricos de longa permanência, e se utilizar escalas especÃficas para avaliar as dificuldades dos pacientes crônicos. Através de um estudo com mulheres do Instituto Municipal Juliano Moreira, no Rio de Janeiro, Gonsalves et al (2001) comparam os resultados obtidos com dados de moradores de albergues em Londres e sugere que em média um terço destes pacientes esta apto a viver em residências na comunidade. Todavia a população não egressa de longas internações e que não conta com suporte familiar não foi abarcada nesse estudo e nem mesmo as escalas foram desenvolvidas com este foco. 15 Existe no Brasil poucos estudos epidemiológicos sobre a incidência de distúrbios mentais entre a população desabrigada. Em Juiz de Fora, MG, Heckert e Silva; (2002) realizaram pesquisa pioneira na área que confirma os dados internacionais da alta prevalência de distúrbios ligados ao abuso de substancias, transtornos de humor e a persistente ocorrência de distúrbios graves como a esquizofrenia. Posteriormente, os autores atentam para o fato de os pacientes psiquiatricamente mais graves não serem os usuários habituais das internações, comparecendo mais aos serviços ambulatoriais. Lovisi (2000), ao estudar a taxa de distúrbios mentais entre moradores de albergues públicos nas cidades do Rio de Janeiro e Niterói RJ, conclui que ela é maior que a encontrada na população em geral. Nos últimos 12 meses da pesquisa, a esquizofrenia e a depressão, tiveram freqüência de 19, 4%. Quando considerados outros distúrbios como o alcoolismo 49, 2%. O número bem acima da média nacional contrasta com a incidência de apenas 24% de transtornos psiquiátricos na população estudada com histórico de internações psiquiátricas. Revelando que novas gerações de pacientes crônicos podem ser encontradas vivendo em albergues, sem terem sido institucionalizadas anteriormente, os resultados deste estudo indicam a importância de fatores como a pobreza, desemprego e marginalização na incidência de distúrbios mentais e, nos limites de sua proposta sugerem a ausência de alternativas institucionais e comunitárias para inserção social destes indivÃduos. A polÃtica de moradia proposta pelo SUS são os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs), criados pela Portaria GM/MS n°106 do Ministério da Saúde e promulgada em 11 de fevereiro de 2000. Destinados a receber preferencialmente egressos de internações hospitalares sem suporte familiar e com o objetivo de viabilizar a inserção social destes indivÃduos, os SRTs são ainda serviços em processo de implantação e adequação, apresentando experiências variadas no território nacional. Antes mesmo da regulamentação dos SRTs, algumas experiências com moradias, associadas a serviços de saúde mental, ocorreram no Brasil. Heterogêneas, coexistiram com o modelo asilar ainda dominante na assistência à saúde mental. Conforme avaliou Fagundes (1998), ao fim da década de 1990, a criação de locais de moradia era uma necessidade latente aos desafios da desinstitucionalização de pacientes crônicos e ao atendimento na comunidade. As publicações sobre experiências em SRTs no Brasil são diversificadas e ressaltam o papel desses serviços como uma alternativa a internação (Furtado e Pacheco, 1998; Barros e Josephson, 2001, Rolim e col., 2000, Fernandes, 2001, Gonçalves e col., 2002, Furtado e 16 Pacheco, 1998, Furtado e Pacheco, 1998; Guimarães e Saeki, 2001; Brasil, 2002b; Milagres, 2003). Contextualizando os projetos de moradia para pessoas com distúrbios mentais crônicos no Brasil, Suiyama (2007) diz que da mesma forma que houveram resultados positivos no que toca à autonomia, à socialização e ao quadro sintomatológico, as diversas experiências lidaram ainda com a dependência de serviços hospitalares ou assistenciais como os CAPS. De acordo com dados do Ministério da Saúde de 2004, Pereira (2006) afirma que do total de pacientes que ocupam leitos em hospitais psiquiátricos no Brasil estima-se que há 30% de potenciais moradores dos Serviços Residenciais Terapêuticos, no entanto apenas 10,8 % desta demanda podem ser atendidas pelos SRTs. Descompassadas, oferta e demanda não podem ser abordadas somente no que toca aos egressos de longas internações. Se somarmos a este quadro à s necessidades por moradia de pacientes não egressos de internações anteriores, que não contam com um suporte familiar e sem residência fixa, o desfalque é ainda maior. Contudo, de 2004 até 2010, a oferta de SRTs mais que dobrou, havendo 564 serviços em funcionamento com mais de três mil moradores no total (Fonte: Ministério da Saúde/Coordenação de Saúde Mental). Se as deficiências na oferta de cuidado somadas à insuficiência dos recursos podem ter como consequência a total desvinculação do indivÃduo à espaços de socialização, a questão da moradia ganha renovada relevância. Caracterizando-se duplamente por seu aspecto social e terapêutico, a demanda por moradia não pode mais ser encarada apenas como uma consequência do processo de fechamento de leitos de internação hospitalar. Para o melhor entendimento do sentido da inserção social no tratamento psiquiátrico de pacientes com problemas relativos à moradia e ausência de apoio familiar, os estudos culturais podem contribuir para elucidar o sentido atribuÃdo pela equipe profissional e por esses usuários ao CAPS a sua proposta de intervenção terapêutica no espaço de moradia. Diferentes estudos qualitativos na área da saúde mental têm demonstrado a importância das representações sociais e do contexto sociocultural na construção de alternativas terapêuticas comunitárias. (Minayo e Souza, 2001, Deslandes, 1997, Onocko, 2006) 17 Segundo Herzlich (1995) as representações de saúde e doença devem ser compreendidas fora dos modelos médicos, como “realidade sui generis†e “questão de sentido†. Assim como o tratamento e o que se entende por terapêutico. O foco da análise está nos discursos dos sujeitos e na lógica das organizações, atitudes, opiniões e desejos que estão no centro das relações objetivas, mas que não constituem um reflexo do sujeito e sim parte da significação total da experiência e estão relacionados infalivelmente ao contexto sociocultural. Discutindo os resultados de estudos qualitativos sobre os sentidos da experiência emocional de familiares de pacientes esquizofrênicos, Villares e Mari (1998) apontam as possibilidades de convivência como questão fundamental desta abordagem. Neste contexto deslindam tanto as limitações ao lidar com problemas cotidianos quanto à s soluções criadas. As narrativas de cuidadores, familiares e pacientes, concluem, devem ser consideradas na construção das estratégias reabilitadoras. Os estudos transculturais em psiquiatria apontam que há, nas psicoses, diferentes manifestações sintomatológicas de acordo com o contexto cultural (Sartorius, 1979), (Fabrega, 1989), (Chandrasena, 1987). Aspectos clÃnicos, etiológicos e até mesmo o prognóstico da doença estão influenciados pela cultura. Em um estudo etnográfico sobre os fatores culturais relevantes na esquizofrenia, realizado com familiares de pacientes caboverdianos, Mateus (1998) revelou que fatores relacionados à piora dialogam com tópicos importantes para a sociedade local. O isolamento social, a falta de apoio e a hostilidade são agravadas dependendo da conotação moral implicada nas relações com a comunidade e a famÃlia. As estratégias reabilitadoras dos serviços substitutivos visam à convivência entre moradores, comunidade e profissionais da saúde. As análises qualitativas inclinam-se à s caracterÃsticas do cuidado e da convivência, aos sentidos que lhes são atribuÃdos e ao significado da experiência. Além da necessidade objetiva por um local de moradia, compõem campo de interesse das pesquisas qualitativas em saúde mental as experiências subjetivas de pacientes que vivem sem o apoio da famÃlia, contando apenas com os serviços de saúde locais. Através de um estudo de caso clÃnico realizado no CAPS Prof. Luiz da Rocha Cerqueira, Livieres e Silva (2004) observam os reflexos das intervenções de Projeto Moradia na estabilização do paciente. Os resultados apontam que é pelo sentimento de ser aceito se 18 obtém ganhos quanto à autonomia e abrandamento do isolamento social. A moradia oportunizou novas intervenções, sustentando o trabalho clÃnico, favoreceu o aprofundamento de questões do paciente que antes não haviam aparecido. O caso clÃnico apresentado por Jairo Goldberg em Clinica da Psicose (1994) é bastante ilustrativo quanto aos desafios presentes no trabalho terapêutico de reabilitação. Vindo de algumas internações o paciente transitou pela casa de familiares, que não o acolhiam por muito tempo, viveu perÃodos na rua e retornou a internações. O relato finda com a sua acomodação em uma pensão paga por um “fundo†obtido em troca de pequenos serviços no CAPS. O autor salienta que, apesar dos percalços, o paciente buscou sua autonomia trazendo os conflitos vividos para uma inteligibilidade que lhe dá um lugar afirmativo. Certamente há limites no trabalho de inserção social realizado pelos serviços assistenciais. Em um estudo etnográfico entre moradores de SRTs em Campinas, Araújo (2008) constata sinais de estigma e preconceito por parte da comunidade que resiste em integrar estes moradores. Apesar dos grandes benefÃcios proporcionados pela experiência de viver em coletivo em uma casa, consumir no comercio das redondezas, e contar com o cuidado da equipe do CAPS, a inserção social é reduzida e circunscrita ao espaço dos SRTs. Este estudo mostra um exemplo institucional de moradia para pacientes psiquiátricos, organizado no âmbito do SUS. Todavia há outras formas de um serviço assistencial como o CAPS atuar junto a moradia de seus usuários. Opções não tuteladas, como o aluguel de quartos em pensões, pagas com próprio beneficio previdenciário do usuário e sem um apoio técnico diário, também representam uma alternativa socializadora viável. A presente proposta de estudo busca abrir espaço para as estratégias terapêuticas relativas à moradia, alternativas aos SRTs. Através do estudo qualitativo, com base na antropologia, serão enfocados os aspectos culturais e terapêuticos envolvidos na rotina e convivência, entre os pacientes do CAPS Prof. Luiz da Rocha Cerqueira, no espaço de uma pensão e de uma república de usuários do CAPS.
Descrição
Citação
MUCCI, Artur Lauande. Espaços alternativos de moradia: as estratégias reabilitação do CAPS Prof. Luiz da Rocha Cerqueira/SP. 2013. Dissertação (Mestrado) - Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, 2013.