Comparação do desempenho de métodos diagnósticos para a detecção de infecção tuberculosa latente (itbl) em pacientes com artropatias inflamatórias crônicas em atividade e em uso de bloqueadores do tnfa

Abstract

Introdução: Muitos estudos mostraram o aumento de risco de tuberculose em pacientes com artropatias inflamatórias crônicas (AICs) em uso de bloqueadores do TNF?. Na maioria das vezes, esses casos estão associados à reativação de infecção tuberculosa latente (ITbL) e diversas estratégias têm sido implementadas para minimizar esse risco. No entanto, tem sido observado casos de tuberculose mesmo naqueles com pesquisa de ITbL negativa, dificultando o manuseio clínico desses pacientes. Objetivos: Comparar o desempenho de três métodos de diagnóstico de ITbL, incluindo prova tuberculíinica (PPD),T-SPOT.TB (ELISPOT) e Quantiferon (QTF), em pacientes com AICs e em uso dos bloquedores do TNF?, bem como avaliar a efetividade do fenômeno Booster para identificação de novos casos de ITbL. Além disso, identificar casos incidentes de doença por micobactéria em 24 meses de seguimento e verificar a positividade dos IGRAs (Interferon Gamma relase assays) após o tratamento da ITbL com isoniazida. Métodos: Estudo prospectivo com 102 pacientes com AICs, dos quais 40 com artrite reumatóide (AR), 35 com espondilite anquilosante (EA), 7 com artrite psoriásica (APs) e 20 com artrite idiopática juvenil (AIJ) há, pelo menos, 6 meses de exposição aos bloqueadores do TNF?. Todos responderam a questionário específico com epidemiologia pessoal, familiar e profissional, bem como passado vacinal (cicatriz) de BCG e sintomas relacionados com a infecção por micobactéria. Fizeram ainda, PPD, Elispot, Quantiferon e radiografia de tórax. Naqueles com PPD não reator, o teste foi repetido em até 3 semanas, a fim de avaliar o fenômeno Booster. Resultados: Nenhuma criança apresentou PPD reator e aproximadamente 30% dos adultos o tiveram. Apenas 5% das crianças teve algum IGRA positivo (Elispot em 35% dos pacientes com AR e 28,6% dos pacientes com EA e APs; Quantiferon em 22,5% dos pacientes com AR, 20% dos pacientes com EA e 28,6% daqueles com APs). A concordância entre o PPD e os IGRAs foi moderada (k=0,475; p=0,001) e elevada entre o Elispot e o Quantiferon (k=0,785; p<0,001). Não foi observada diferença estatisticamente significante da positividade dos métodos com o uso de diferentes bloqueadores do TNF? e fármacos modificadores do curso da doença (DMARDs). Foram identificados 14 novos casos de ITbL, sendo 10 pacientes com PPD reator (12,3%; IC 95% 6,1-21,5%) e 6 IGRAs positivos (6 ELISPOT: 7,4%; IC95% 2,8-15,4% e 4 Quantiferon 4,8%; IC95% 1,4-12,1%),. especialmente naqueles com AR. Após o tratamento com isoniazida por 6 meses, não foi verificada nenhuma mudança significativa da positividade dos IGRAs. Durante 24 meses de seguimento, apenas um paciente desenvolveu tuberculose pulmonar, mesmo com todos os testes negativos para ITbL. Conclusões: Nossos resultados mostraram que aproximadamente 20% dos pacientes com AICs, apresentaram, pelo menos, um teste positivo para a pesquisa de ITbL após a exposição aos antagonistas do TNF. O PPD teve bom desempenho para identificar novos casos de ITbL e o Elispot acrescentou poder diagnóstico nesse cenário.