Impacto de bundle sobre a incidência da hemorragia peri-intraventricular em prematuros

Abstract

Introduction: The intraventricular hemorrhage (IVH) is a frequent morbidity in premature infants and it is associated to adverse neurodevelopmental outcomes. Implementation of bundles of clinical practices based on the best available evidence is an important part of quality improvement in the NICU setting, but the scientific literature is scarce regarding the efficacy of bundles for decreasing incidence and severity of intraventricular hemorrhage (IVH) in premature newborns. Objective: To evaluate the efficacy of a bundle of interventions designed to decrease the incidence of intraventricular hemorrhage (IVH) on the 3rd day of life and at hospital discharge in preterm newborns infants. Methods: Retrospective and prospective cohort study in two periods: before (03/2009-04/2011) and after (05/2011-05/2013) implementation of the bundle in a university NICU. Preterm infants with gestational age <32 weeks without malformations, who survived longer than 6 days were included. The bundle consisted of the following actions during the first 72h of life: optimization of measures to avoid hypothermia, maintenance of the head in the neutral position with the body in the supine position, and minimal handling, including delay of lumbar puncture after 72h after birth and absence of respiratory therapy maneuvers. The cranial US was performed on the 3rd day of life and at discharge. The effect of the bundle was analyzed by logistic regression and results were adjusted by confounding variables. Results: 167 infants met the inclusion criteria, 146 (87%) were analyzed. Bundle implementation was associated with decrease chance of IVH in the 3rd day after birth (OR 0.32, 95%CI 0,14-075) and at hospital discharge (OR 0,29; 95%CI 0.128-0.653). Maintenance of the head in neutral position was protective against 3rd day IVH (OR 0.32; 95% CI: 0.13-0.77) and performing a lumbar puncture was a risk factor for IVH at hospital discharge (OR 4.10; 95%CI: 1.63-10.30). Conclusion: The implementation of a bundle of interventions to avoid IVH was effective to decrease the incidence all grades of IVH in infants with gestational age <32 weeks in 3rd day of life and at hospital discharge. The maintenance of the head position in a neutral position and postponing lumbar punctures after the first three days after birth have a protective effect to decrease the odds of IVH respectively at the 3rd day of life and at hospital discharge.

Introdução: A hemorragia peri-intraventricular (HPIV) representa uma morbidade comum entre os recém-nascidos (RN) prematuros, a qual pode contribuir para um prognóstico neurológico adverso. A implementação de bundles de medidas clínicas baseadas em evidências é um importante passo a melhoria da qualidade em UTI, mas a literatura ainda é escassa sobre eficácia da utilização de bundles para reduzir a incidência e gravidade da HPIV. Objetivo: Avaliar se a implementação de um bundle reduz a incidência da hemorragia periintraventricular no 3º dia de vida e à alta hospitalar em prematuros. Métodos: Coorte retrospectiva e prospectiva de dados coletados em UTI neonatal em dois períodos: pré-bundle (03/2009-04/2011) e pós-bundle (05/2011-05/2013). Foram incluídos todos os neonatos <32 semanas que sobreviveram por seis ou mais dias, sem malformações maiores. O bundle de medidas adotadas nas primeiras 72 horas de vida incluiu: minimização da hipotermia e da manipulação, adiamento de manobras fisioterápicas e coleta de liquor, posicionamento em decúbito dorsal com cabeça em posição neutra. Analisou-se a frequência de HPIV de qualquer grau no 3º dia de vida e à alta hospitalar, diagnosticada por ultrassom de crânio. A proteção do bundle foi avaliada por regressão logística ajustada para possíveis fatores de confusão. Resultados: Dos 167 neonatos elegíveis, foram analisados 146 (87%): 61 no período pré-bundle e 85 no pós-bundle. O nascimento no período pós-bundle diminuiu a chance de HPIV no 3º dia de vida (OR ajustada 0,32; IC95%: 0,14-0,75) e à alta hospitalar (OR ajustada 0,29; IC95% 0,128-0,653). Dentre as medidas adotadas, a manutenção da posição neutra da cabeça protegeu quanto à HPIV no 3º dia de vida (OR ajustada 0,32; IC95%: 0,13-0,77) e a punção liquórica antes de 72h de vida foi fator de risco para HPIV à alta hospitalar (OR ajustada 4,10; IC95% 1,63-10,30). Conclusão: A implementação de um bundle de medidas clínicas para a prevenção de HPIV em prematuros com idade gestacional menor que 32 semanas conseguiu diminuir a incidência de HPIV de qualquer grau no terceiro dia de via e na alta hospitalar. Destacam-se, dentre o conjunto de medidas adotadas, o efeito protetor da manutenção da cabeça em posição neutra para diminuir a chance de HPIV de qualquer grau no terceiro dia de vida e do adiamento da coleta de líquor para depois de 72 horas de vida no que se refere à redução da chance de HPIV de qualquer grau à alta hospitalar.