Avaliação dos registros de enfermeiros em prontuários de pacientes internados em unidade de clínica médica

Avaliação dos registros de enfermeiros em prontuários de pacientes internados em unidade de clínica médica

Título alternativo Evaluation of the nursing records in the medical records of patients hospitalized in an internal medicine unit
Evaluación de los registros de enfermeros en historias clínicas de pacientes internados en una unidad de clínica médica
Autor Franco, Maria Teresa Gomes Google Scholar
Akemi, Elizabeth Nishio Google Scholar
D´inocento, Maria Autor UNIFESP Google Scholar
Instituição Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
Resumo OBJECTIVE: To analyze the nursing records (RE) completed by nurses in patients' records of an internal medicine (CM) unit of a public hospital. METHODS: The study sample consisted of 240 (100%) records of patients who were discharged or died, between February and April, 2008. The classification criteria for completion were based on those established by the institution being researched. RESULTS: The records were filled out completely for the majority of the items: nursing history (99.9%); multidisciplinary progress (80.0%) and risk assessment (99.6%). Regarding the consistency of the completion, the highlights were: 88.4% of nursing prescriptions classified as compliant; diagnosis and nursing progress 58.7% and 64.6% as non-conforming, respectively. As to the identification of nursing: 98.3% completed the nursing history, 87.9% were in progress, and 75.4% of the diagnosis and nursing prescription. CONCLUSION: The detected nonconformities confront the importance given by the institution for completion of the records, training and vigilance of the audit committee of nursing.

OBJETIVO: Analizar los registros de enfermería (RE) realizados por enfermeros en historias clínicas de pacientes de la Clínica Médica (CM) de un hospital público. MÉTODOS: La muestra del estudio estuvo compuesta de 240 (100%) historias clínicas de pacientes que tuvieron alta u óbito, de febrero a abril del 2008. Los criterios de clasificación para el llenado, se basaron en los establecidos por la institución de la investigación. RESULTADOS: Los registros fueron llenados de forma completa en la mayoría de los items: historia de enfermería (99,9%); evolución multidisciplinaria (80,0%) y evolución de riesgo (99,6%). En cuanto a la conformidad del llenado, se destacaron: 88,4% de prescripciones de enfermería clasificadas como conforme, diagnóstico y evolución de enfermería 58,7% y 64,6% como no conformes, respectivamente. En cuanto a la identificación del enfermero: 98,3% fue completa en historia de enfermería, 87,9% en la evolución y 75,4% en el diagnóstico y prescripción de enfermería. CONCLUSIÓN: Las inconformidades encontradas confrontan la importancia dada por la institución para la realización de los registros, entrenamientos y la vigilancia de la comisión de auditoría de enfermería.

OBJETIVO: Analisar os registros de enfermagem (RE) realizados por enfermeiros em prontuários de pacientes da Clínica Médica (CM) de um hospital público. MÉTODOS: A amostra do estudo foi composta de 240 (100%) prontuários de pacientes que tiveram alta ou óbito, de fevereiro a abril de 2008. Os critérios de classificação para o preenchimento, basearam-se nos estabelecidos pela instituição pesquisada. RESULTADOS: Os registros foram preenchidos de forma completa na maioria dos itens: histórico de enfermagem (99,9%); evolução multidisciplinar (80,0%) e avaliação de risco (99,6%). Quanto à conformidade do preenchimento, destacaram-se: 88,4% de prescrições de enfermagem classificadas como conforme, diagnóstico e evolução de enfermagem 58,7% e 64,6% como não conformes, respectivamente. Quanto à identificação do enfermeiro: 98,3% completa no histórico de enfermagem, 87,9% na evolução e 75,4% no diagnóstico e prescrição de enfermagem. CONCLUSÃO: As não conformidades encontradas confrontam a importância dada pela instituição para realização dos registros, treinamentos e a vigilância da comissão de auditoria de enfermagem.
Palavra-chave Evaluation
Medical records
Nursing records
Nursing process
Inpatients
Avaliação
Registros médicos
Registros de enfermagem
Processos de enfermagem
Pacientes internados
Idioma Português
Data de publicação 2012-01-01
Publicado em Acta Paulista de Enfermagem. Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), v. 25, n. 2, p. 163-170, 2012.
ISSN 0103-2100 (Sherpa/Romeo)
Publicador Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
Extensão 163-170
Fonte http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002012000200002
Direito de acesso Acesso aberto Open Access
Tipo Artigo
SciELO S0103-21002012000200002 (estatísticas na SciELO)
Endereço permanente http://repositorio.unifesp.br/handle/11600/6845

Exibir registro completo




Arquivo

Nome: S0103-21002012000200002.pdf
Tamanho: 322.4KB
Formato: PDF
Descrição:
Abrir arquivo

Este item está nas seguintes coleções

Buscar


Navegar

Minha conta