O processo de preparo e administração de medicamentos: identificação de problemas para propor melhorias e prevenir erros de medicação

O processo de preparo e administração de medicamentos: identificação de problemas para propor melhorias e prevenir erros de medicação

Título alternativo The medication preparation and administration process: problem identification in order to propose improvements and prevent medication errors
El proceso de preparación y administración de medicamentos: identificación de problemas para proponer mejoras y prevenir errores de medicación
Autor Miasso, Adriana Inocenti Google Scholar
Silva, Ana Elisa Bauer de Camargo Google Scholar
Cassiani, Silvia Helena de Bortoli Google Scholar
Grou, Cris Renata Google Scholar
Oliveira, Regina Célia de Google Scholar
Fakih, Flávio Trevisan Autor UNIFESP Google Scholar
Instituição Universidade de São Paulo (USP)
Universidade Federal de Goiás Faculdade de Enfermagem
Universidade de Pernambuco Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
Resumo This exploratory study analyzed the medication preparation and administration process in medical-clinical units at four Brazilian hospitals located in the Southeast, Central-West and Northeast, identified problems that can contribute to the occurrence of medication errors and proposed improvement measures. Data were collected through non-participant and direct observation of nursing professionals' activities during one week. The results revealed the following main problems: the environment in Hospital B; preparation errors related to technique and anticipated medication preparation in C and D; technical, communication and patient identification mistakes in Hospital A. Suggestions to achieve greater quality and safety in patient care include the constitution of a multidisciplinary commission to evaluate the system, nursing discussion groups, environmental improvements, permanent courses and training and actual presence of a nurse during the process.

Estudio exploratorio que analizó el proceso de preparación y administración de medicamentos en los servicios clínicos de cuatro hospitales brasileños localizados en las regiones del sureste, centro-oeste y noreste del Brasil. Fueron identificados problemas que pueden contribuir en la ocurrencia de errores de medicación y se propusieron medidas de mejoría. Los datos fueron recolectados a través de observación directa y no participante de las actividades de los profesionales de enfermería durante una semana. Los resultados revelaron problemas como: el ambiente en el hospital B, fallas en la preparación relacionadas a la técnica y a la preparación anticipada de los medicamentos en el C y en el D, fallas en la técnica, comunicación e identificación del paciente en el hospital A. La formación de una comisión multidisciplinaria para evaluar el sistema, grupos de discusión entre enfermería, mejoría en el ambiente, cursos de capacitación continua y presencia efectiva de la enfermera en el proceso, son algunas de las sugerencias para mejorar la calidad y la seguridad en la atención a los pacientes.

Este estudo exploratório analisou o processo do preparo e administração de medicamentos de unidades de clínica médica de quatro hospitais brasileiros, localizados nas Regiões Sudeste, Centro-oeste e Nordeste do Brasil. Identificou os problemas que podem contribuir para a ocorrência de erros de medicação e propôs medidas de melhorias. Os dados foram coletados através de observação não-participante e direta das atividades dos profissionais de enfermagem por uma semana. Os resultados revelaram como principais problemas o ambiente no Hospital B, falhas no preparo relacionadas à técnica e ao preparo antecipado dos medicamentos no C e D, falhas de técnica, comunicação e identificação do paciente no A. A formação de uma comissão multidisciplinar para avaliar o sistema, grupos de discussão entre a enfermagem, melhorias do ambiente, cursos e treinamento contínuos e presença efetiva da enfermeira no processo são algumas sugestões para maior qualidade e segurança na assistência aos pacientes.
Palavra-chave medication errors
medication systems
hospital administration
nursing
erros de medicação
sistemas de medicação
administração hospitalar
enfermagem
Idioma Português
Data de publicação 2006-06-01
Publicado em Revista Latino-Americana de Enfermagem. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto / Universidade de São Paulo, v. 14, n. 3, p. 354-363, 2006.
ISSN 0104-1169 (Sherpa/Romeo)
Publicador Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto / Universidade de São Paulo
Extensão 354-363
Fonte http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692006000300008
Direito de acesso Acesso aberto Open Access
Tipo Artigo
SciELO S0104-11692006000300008 (estatísticas na SciELO)
Endereço permanente http://repositorio.unifesp.br/handle/11600/3103

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Nome: S0104-11692006000300008.pdf
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