Índice orientador do tratamento sistêmico da prenhez ectópica íntegra com metotrexato em dose única (50mg/m2) por via intramuscular

Abstract

Foi realizado estudo prospectivo em 42 pacientes com diagnostico de prenhez ectopica integra, com o desiderato de elaborar um indice orientador do tratamento sistemico com dose unica de metotrexato (50 mg/m2) por via intramuscular. Os principais criterios de inclusao desta conduta foram o diametro da massa anexial igual ou inferior a 5,0 cm, desejo de gravidez futura e o consentimento para participar do estudo. Foram excluidas as com supressao da medula ossea, doenca renal ou hepatica e as com indicacao da conduta expectante (queda dos titulos de beta-hCG superior a 15% num intervalo de 24 horas, sem ter sido feita nenhuma terapeutica). As pacientes foram tratadas com dose unica de metotrexato (50 mg/m2) por via intramuscular em regime de internacao hospitalar. O acompanhamento se fez atraves de dosagens de beta-hCG, realizadas no momento da ministracao da droga, no quarto e no setimo dia apos o emprego do quimioterapico. Quando ocorreu a queda dos titulos de beta-hCG acima de 15%, apurados no 4º e no 7º dia, tiveram alta hospitalar e seguimento ambulatorial com dosagens semanais de beta-hCG ate niveis inferiores a 5mUI/ml, situacoes estas que consideramos sucesso da terapeutica. Foi elaborado um indice orientador do tratamento sistemico com metotrexato, baseado nos cinco seguintes parametros: (1) valores iniciais de beta-hCG; (2) aspecto da imagem a ultra-sonografia (hematossalpinge, anel tubario, embriao vivo); (3) maior diametro da massa anexial; (4) volume de liquido livre; (5) fluxo vascular atraves do Doppler colorido. Cada parametro recebeu pontuacao de 0 a 2. Representando a nota zero elemento de prognostico ruim, a nota dois destinada a parametros favoraveis e a nota um para situacoes intermediarias. O indice de sucesso com a dose unica foi de 69,0% (29/42 pacientes). Os valores iniciais de beta-hCG foram inferiores a 1.500 mUI/ml em 24 pacientes e destas 87,5% evoluiram com sucesso; por outro lado, valores superiores a 5.000 mUI/ml ocorreram em 9 casos, com apenas 22,2% de exito. O aspecto ultra-sonografico de hematossalpinge ocorreu em 23 casos, com sucesso de 95,6%, anel tubario em 15 casos com resultados favoraveis em 46,7% e a presenca de embriao vivo em 4 pacientes, sendo que todos evoluiram com insucesso. A media do diametro da massa anexial nos casos de sucesso foi de 3,53 cm; nos que fracassaram foi 3,94 cm. A presenca de liquido livre em quantidade discreta foi observada em 37 pacientes, com sucesso de 78,4%, enquanto quantidades moderadas ou acentuadas ocorreram em 5 casos e todos evoluiram com fracasso. A ultra-sonografia transvaginal com Doppler colorido foi realizada em 20 das 42 pacientes, sendo que neste grupo o sucesso ocorreu em 75,0% dos casos (15/20). Foi visibilizado Doppler de baixo e medio risco em 16 casos, com sucesso de 93,8%, enquanto o Doppler de alto risco foi verificado em 4 pacientes e nenhuma evoluiu com sucesso. Nas 22 pacientes que nao fizeram o Doppler colorido a media das notas do indice nos casos de sucesso foi de 6,6 e no insucesso 3,1. No grupo que realizou o Doppler (20 pacientes) a media foi de 7,9 no sucesso e 4,2 no fracasso. No presente estudo a nota corte foi cinco, pois a maioria das pacientes com nota superior a 5 evoluiram com sucesso (15/16-93,75%), enquanto notas inferiores ou iguais a cinco estiveram mais relacionadas com o fracasso (4/5-80%). O indice orientador ajuda-nos a indicar os melhores casos para o tratamento medicamentoso. Nao o aconselhamos, portanto, quando a nota for inferior ou igual a cinco; por outro lado, podemos predizer boa evolucao do tratamento, quando a nota for superior a cinco